不同定位方法對單束前交叉韌帶重建術中股骨隧道的影響

宋恩鴻 鄒國耀 劉瑞端 李靳楊

(桂林醫學院附屬醫院脊柱骨病外科，廣西桂林市 541001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷后常因關節穩定性下降而繼發關節退變，通過關節鏡下重建ACL是治療的主要方式。對于固定方式、韌帶來源、康復方式等仍存在一定爭議[1]，但目前的研究共識認為股骨隧道的位置對術后重建韌帶的運動軌跡及關節功能有巨大的影響[2-3]。建立正確的股骨隧道是手術成功的關鍵，通過脛骨建立股骨隧道(the single-incision transtibial technique，TT技術)和經前內側建立股骨隧道(technique through the anteromedial portal，AM技術)是臨床常用的兩種定位技術。本研究收集了采用TT技術和AM技術行ACL重建術的病例資料，通過股骨隧道長度、角度及股骨止點的相對位置來評估兩種定位技術對股骨隧道的影響，從而為臨床治療提供一定的依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科自2012年9月至2015年9月采用自體腘繩肌行單束ACL重建的患者80例為觀察對象，按隨機數字表法分為TT組和AM組，每組40例。其中TT組男16例，女24例，年齡18～57(36.88±10.59)歲；左膝18例，右膝22例；致傷原因：運動傷18例，車禍傷5例，其他外傷17例。AM組男17例，女23例，年齡16～58(38.37±10.76)歲；左膝12例，右膝28例；致傷原因：運動傷20例，車禍傷8例，其他外傷12例。排除合并脛骨止點撕脫骨折、內外側副韌帶斷裂患者。術前均經MRI明確ACL斷裂。兩組性別、年齡、患肢及致傷原因等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究中患者均簽署手術知情同意書及參與此項臨床研究的協議書。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一組醫生完成手術，麻醉方式為腰硬聯合麻醉，關節鏡采用Smith & Nephew系統，肌腱均取自體腘繩肌，股骨及脛骨端分別使用End-button及擠壓螺釘固定。(1)TT組：常規方法建立脛骨隧道后，自脛骨隧道置入股骨定位器，定位于股骨外髁內壁 ACL殘端足跡并建立股骨隧道。(2)AM組：直接經前內側入路置入股骨定位器，定位于股骨外髁內壁ACL殘端足跡并建立股骨隧道，其余手術步驟及方法均與TT組一致。術后常規復查膝關節正側位片。

1.3 評價指標 記錄兩組術中股骨隧道長度；于術后膝關節正側位片上測量冠狀位(圖1)及矢狀位(圖2)上關節線與移植肌腱的夾角(股骨隧道角度)；股骨隧道位置(圖3)：Blumensaat線即股骨髁間窩頂線，A、B分別為股骨外、內髁前緣與Blumensaat線交點，C為移植物股骨止點，AC/AB×100%[4]即股骨止點在Blumensaat 線所處的相對位置。數據測量由不參與手術的兩位醫師共同測量，并取平均值。

圖1 術后冠狀位角度

圖2 術后矢狀位角度

圖3 股骨隧道角度

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結 果

術后AM組患者股骨隧道長度短于TT組，冠狀位角度、矢狀位角度小于TT組，隧道止點位置比TT組更偏后，兩組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后兩組患者隧道長度、角度、位置的比較 (x±s)

3 討 論

不理想的股骨隧道位置是ACL重建手術失敗的主要原因。重建時要盡量實現韌帶的等長重建，也就是重建后的韌帶在膝關節屈伸活動中脛骨、股骨止點之間距離保持等長[5]。其中關鍵是股骨隧道的定位接近解剖足跡，一般認為單束重建時股骨止點位置于左膝14點、右膝10點[6-7]時能更大程度的接近解剖足跡，實現韌帶的等長重建。TT技術和AM技術是臨床最為常用的定位方式，TT技術在大量臨床研究中通過長時間隨訪后的臨床療效已得到共識[8]，但缺點是股骨隧道受到脛骨隧道位置的影響。采用AM技術的優勢是股骨隧道的定位相對方便，不受脛骨隧道的影響，但缺點是可能需要附加切口和后壁破裂的風險[9-10]。

在TT技術中，由于受脛骨隧道的影響，要精準定位于股骨止點(左膝14點、右膝10點)，理論上往往需要更長的、角度更為垂直的股骨隧道[11]。Macdonald等[12]研究發現TT組術后在冠狀位上股骨隧道的角度為58°，而AM組僅為43°，但二者在臨床隨訪的關節功能評分中卻無明顯差異。另一研究同樣證實AM技術制備的股骨隧道無論是在矢狀位還是冠狀位上角度均更小[13]，且TT組股骨隧道明顯長于AM組，并認為由于AM組的股骨隧道更短，此角度下能降低“雨刮效應”和“蹦極效應”發生率。本研究結論和上述研究一致，相比于TT組，AM組股骨隧道更短，冠狀位、矢狀位角度更小(P<0.05)。另一方面，評價股骨隧道的位置通常以Blumensaat線作為參考[14-15]，我們以這條在X線中容易辨認的高密度線作為判斷ACL重建時等長點的位置。經典的Harner四分法認為等長點位于Blumensaat線的后1/4處[16-17]，也可以通過Khalfayan等[4]的方法測量股骨隧道中心相對于Blumensaat線長度的比例，通常理想的位置在后25%處，股骨止點最佳位置大致位于Blumensaat線距股骨外側髁前緣交點的65%～69%之間，而小于60%則可能臨床效果欠佳[15，18]。Kim等[19]通過對82例行ACL單束重建術患者的術后CT測量后發現，相比于TT技術，AM技術制備的隧道，股骨止點相對于Blumensaat線更加的偏后。本研究中，兩組患者在股骨止點在矢狀位上的相對位置分別為(61.22±6.09)%和(65.01±4.83)%，均大于60%，但AM組的位置更加偏后，這一結果和上述研究結論一致。

綜上所述，AM技術制備的股骨隧道更短，角度更小，且由于不受脛骨隧道的影響，能更接近ACL解剖足跡，實現韌帶的等長重建。但二者的臨床效果是否有差異，還有待于進一步的臨床隨訪。