“移動視窗”半直視技術微創復位與切開復位鈦板內固定治療鎖骨中段骨折的療效比較

楊英果 張榮俠 朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫院骨Ⅲ科，泗洪縣 223900)

鎖骨骨折有諸多治療方法，研究認為手術治療的效果要優于非手術治療[1-2]。由于鎖骨的解剖結構特點和特殊生物力學功能，微創治療鎖骨骨折存在一定的難度。但隨著患者對美觀要求的提高和臨床治療理念的更新、手術技術的完善、固定器材的改進，微創固定已經成為一種趨勢。鑒于此，筆者設計并采用“移動視窗”半直視技術微創復位重建鎖定鈦板內固定治療鎖骨中段骨折，并與采用重建鈦板內固定進行對照研究，以評價“移動視窗”半直視技術微創復位重建鎖定鈦板內固定治療鎖骨中段骨折的臨床效果，以期獲得一種微創、美觀且療效確實的鎖骨中段骨折內固定方式。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年1月至2017年1月在本院住院治療的鎖骨骨折患者。納入標準：(1)患者年齡14～55歲；(2)鎖骨中段骨折，斷端邊緣距離胸鎖關節和肩鎖關節≥3.5 cm，斷端碎骨區域最長徑≤3 cm，無肩鎖韌帶斷裂、喙鎖韌帶斷裂；(3)損傷至手術時間<1周；(4)受傷前肩關節無疼痛，活動正常；(5)隨訪時間≥1年。排除標準：(1)年齡<14歲或>55歲；(2)斷端邊緣距離胸鎖關節和肩鎖關節<4 cm，或斷端碎骨區域最長徑>3 cm的鎖骨骨折；(3)合并有肩周炎、肱骨肩胛骨骨折及肩關節脫位者；(4)患側有過外傷史、手術史；(5)伴有嚴重內科疾病而無法耐受手術者；(6)隨訪時間<1年者。本研究納入的64例研究對象均為新鮮閉合鎖骨中段骨折患者，按照入院編號奇偶性分為移動視窗組和切開復位組，每組32例。其中移動視窗組男10例，女22例；年齡14～55歲；Robinson分型[3]：2A 1型1例，2A 2型10例，2B 1型16例，2B 2型5例；致傷原因：交通傷14例，摔傷18例；合并掌骨骨折1例，脛骨骨折1例，肋骨骨折2例；受傷至手術時間5 h至4 d。切開復位組男11例，女21例；年齡16～52歲；Robinson分型：2A 1型1例，2A 2型8例，2B 1型14例，2B 2型9例；致傷原因：交通傷15例，摔傷17例；合并內外踝骨折2例，跟骨骨折1例，肋骨骨折2例；受傷至手術時間8 h至7 d。所有患者受傷前患肩無外傷史、手術史或感染病史，肩關節活動正常。兩組性別、年齡、致傷原因、合并傷及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 移動視窗組 術前根據X線片觀察鎖骨骨折部位及形態，設計鈦板長度并按鎖骨解剖形態塑形。患肩下方墊枕，患肩與床邊成30°夾角，有利于糾正鎖骨骨折的移位。臂叢麻醉下，取仰臥位，在鎖骨骨折區上方做1.5～2.0 cm橫切口，移動切口(視窗)，清理嵌入骨折端的軟組織，在深筋膜與鎖骨上方骨膜之間預制一隧道，不必過多剝離周邊軟組織，無須游離骨折碎片。移動視窗半直視下復位骨折，經皮1～2枚克氏針臨時固定。鈦板由視窗推入隧道，根據鎖骨“S”形解剖特點與內置物相匹配的原則，以鎖骨遠端為固定的基點，同規格鈦板于體表外定位隧道內鈦板，于鈦板兩側的第二孔處各做1.0～1.5 cm切口，分別打入1枚克氏針定位鈦板，C臂X光機下確認鎖骨骨折對位對線良好、鈦板位置放置準確并與鎖骨貼服，于鈦板兩側第一孔經皮在套筒保護下各旋入1枚螺釘固定，C臂X光機透視復位固定滿意后，移動切口安裝其余螺釘，切口皮內縫合。

1.2.2 切開復位組 以骨折端為中心沿鎖骨長軸切開，切口長度7～12 cm，直視下盡可能解剖復位骨折，根據骨折類型選擇合適長度重建鈦板或鎖定鈦板塑形后置于骨干上方進行固定，依次縫合各層。

1.3 術后處理 術后2 d疼痛減輕后，在前臂吊帶保護下逐步行肩關節鐘擺式功能鍛煉，幅度為15°～30°。兩周后進行患側肩肘腕關節主動功能鍛煉。術后每個月攝片，根據X線片骨折線模糊或骨痂生長情況去除前臂吊帶，骨折線消失后允許負重。

1.4 觀測指標 比較兩組手術切口長度、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間等，末次隨訪時，采用Constant-Murley肩關節功能評分[4]評定療效，總分100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動度40分，三角肌肌力25分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x±s)描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 移動視窗組手術切口長度、骨折愈合時間顯著短于切開復位組，術中出血量顯著少于切開復位組，手術時間顯著長于切開復位組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 隨訪情況 移動視窗組術后獲12～18(14.6±1.9)個月隨訪，切開復位組獲12～24(15.5±3.5)個月隨訪。移動視窗組無感染，無畸形愈合、延遲愈合和內固定斷裂等并發癥發生，其中2例出現皮下血腫，1周后吸收。切開復位組2例患者發生切口滲液，經換藥均治愈；1例患者鎖骨術后2個月再骨折。兩組末次隨訪時Constant-Murley肩關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。根據Constant-Murley肩關節功能評分評定療效：移動組優28例，良3例，可1例，優良率為96.9%；切開復位組優25例，良4例，可3例，優良率為90.6%。兩組療效比較，差異無統計學意義(u=0.115，P=0.908)。

表1 兩組患者術中結果及術后隨訪結果的比較 (x±s)

2.3 典型病例 患者女，23歲，肩部摔傷，右鎖骨中段骨折Robinson 2A 2型。經“移動視窗”半直視技術治療后效果滿意。見圖1。

A.術前X線片

B.術中切口

(皮內縫合) C.術后4周

切口情況 D.術后4周肩關

節外展功能 E.術后9周X線片示骨折愈合良好

圖1 右鎖骨中段骨折典型病例

3 討 論

3.1 鎖骨骨折微創治療的現狀 隨著鎖骨骨折及肩關節生物力學研究的不斷深入，鎖骨骨折的治療理念趨于微創化。國內外學者[3，5-7]采用改進的微創手術方式治療鎖骨骨折，并取得了良好的治療效果，其優越性是用較小的侵襲達到最佳的治療效果。“移動視窗”半直視技術微創復位重建鎖定鈦板內固定治療鎖骨中段骨折是基于鎖骨骨折髓外固定技術所取得的良好效果之上的，并隨著微創技術的要求和發展應運而生[5，8-9]。相對于傳統的切開復位方法，其明顯減少了皮膚和深筋膜的侵襲損傷，只需在鎖骨上方預制的深筋膜下隧道置入鈦板，于C臂X光機監視下即可完成手術操作。

3.2 “移動視窗”半直視技術的療效分析 筆者設計的“移動視窗”半直視技術微創復位重建鎖定鈦板內固定治療鎖骨中段骨折，是在盡可能減少手術創傷的前提下，根據復位和固定的需要移動微切口(視窗)，半直視下觀察骨折情況并在視窗內進行手術操作的方法。本法的關鍵是手術區域的皮膚足夠松弛，牽拉皮膚使視窗移動，半直視下觀察術野和手術操作。此術式的切口部位在鎖骨上方，此處皮膚相對松弛，視窗移動區域大，能夠滿足上述要求。前提是重建鎖定鈦板固定能有效防止鎖骨骨折的各方向移位，固定堅強且有效，已經成為治療鎖骨骨折的“金標準”[2，10-12]。本研究結果顯示，采用“移動視窗”半直視技術微創復位重建鎖定鈦板內固定治療鎖骨中段骨折，可以達到堅強固定和早期功能鍛煉的目的。移動視窗組患者無感染、延遲愈合、畸形愈合和內固定斷裂等并發癥發生。在切口長度、骨折愈合時間、術中出血量方面，移動視窗組顯著優于切開復位組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明本術式相對于切開復位內固定術減少了手術創傷和血供干擾，減小了手術出血量，有利于骨折愈合，減輕了術后疼痛，患者可早期進行功能鍛煉。移動視窗組手術時間顯著長于切開復位組，差異有統計學意義(P<0.05)，這與術者對該術式掌握的熟練程度有關。移動視窗組發生2例皮下血腫，切開復位組出現2例切口滲液、1例鎖骨再骨折。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后X線片顯示骨折愈合良好，無畸形愈合，隨訪過程中，移動視窗組未出現內固定失效、骨折再移位等并發癥，切開復位組1例患者術后2個月因勞動導致鎖骨再骨折，再次給予手術，患者進行合理的功能鍛煉后治愈，末次隨訪兩組Constant-Murley肩關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明這種技術是有效的。

3.3 “移動視窗”半直視技術的適應證及技術要點 鎖骨中段骨折是“移動視窗”半直視技術微創復位重建鎖定鈦板內固定的最佳適應證。與傳統術式比較，該技術具有一定的優勢，尤其適用于鎖骨骨折Robinson 2A 2型和2B 1型；但其局限性亦明顯，對于鎖骨骨折區域>3 cm的Robinson 2B 2型，為了達到更好的復位和固定效果，視窗長度也會相應增加，和切開復位內固定的切口長度相差無幾，微創的優勢無法體現。對于鄰近胸鎖關節(Robinson 1型)和肩鎖關節(Robinson 3型)，其斷端距離胸鎖關節和肩鎖關節<3.5 cm的鎖骨骨折，由于解剖原因，也無法采用“移動視窗”半直視技術復位固定。手術操作要點：(1)手術切口位于鎖骨上方，鎖骨區皮膚相對松弛，尤以向外側牽拉相對較易，選擇切口時稍偏內側，便于視窗移動，可縮短切口長度。(2)術中復位時將肩外側向后牽拉推移，使重疊鎖骨分離；根據手術需要移動視窗，半直視觀察骨折形態并清除嵌入的軟組織，克氏針臨時固定，對于難復性鎖骨骨折Robinson 2B 1型，可將克氏針打入鎖骨髓腔維持初期穩定，單皮質鎖定螺釘固定骨折兩端，逐步退出克氏針，依次更換雙皮質鎖定螺釘固定；必要時碎骨塊用可吸收線捆扎，尤其是骨干下方的蝶形游離骨塊，因為鎖骨的壓力側是骨干下方，復位良好的蝶形骨塊，有利于骨愈合，能對抗彎曲剪切力，降低鎖定板的彎曲負荷。(3)鈦板放置：根據鎖骨“S”形解剖特點進行鈦板塑形，視窗內推入鈦板，以鎖骨“S”形解剖與內置物相匹配為原則，而非骨折部位為中心置放鈦板，鈦板兩端的第二孔處分別打入一枚克氏針定位在鎖骨中央，否則易導致鈦板與鎖骨不貼服，增加螺釘偏移的風險。(4)固定順序：于鈦板兩側端固定螺釘，再固定其內側螺釘，以確保鈦板無偏移且固定有效。(5)鈦板選擇：鎖定板須要足夠長，要求兩端固定兩至三枚螺釘，遵守“長鋼板、少螺釘”的原則，使應力分散，體現微創技術的生物學固定理念。

3.4 “移動視窗”半直視技術的優缺點及并發癥的防治 優點：(1)相較于傳統手術入路，采用“移動視窗”半直視技術復位固定鎖骨骨折，侵襲少、瘢痕小、美觀，可保留局部體表的天賦美觀(鎖骨美)，符合微創治療要求[2，5，8-9]和現代人的審美需求，尤其適合對外觀要求較高的年輕患者。隨訪發現，患者對術口美觀效果、影像學結果和肩關節功能恢復程度均表示滿意，充分顯示了該技術的優越性。(2)由于微創操作減少了軟組織損傷，一定程度上保護了骨折斷端血供，減輕了患者術后疼痛，有利于早期功能鍛煉和骨折愈合。缺點：(1)與開放手術比較，半直視下復位明顯增加了手術難度。(2)輻射問題：為了保證鎖骨的解剖或近解剖復位以及鈦板的正確位置，術中需要透視予以確認，必然增加醫患的X線接觸量。并發癥的防治：術者的經驗是手術成功的保證；術中肩部體位和必要的X線監測可有效避免骨折復位不良、畸形愈合的出現；仔細操作和嚴密觀察術中出血情況可預防血腫和感染；常規皮內縫合能有效縮小瘢痕。

綜上所述，“移動視窗”半直視下復位微創內固定治療鎖骨中段骨折具有較好的生物力學穩定性，患者可早期進行肩關節功能鍛煉，骨折愈合快，術后功能恢復好，是一種值得推薦的治療鎖骨中段骨折的方法。