乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術對機體創傷的影響▲

朱剛健 蒙建源 黃 海 唐復聰 梁 舜 盧尚儀

(廣西梧州市工人醫院暨廣西醫科大學第七附屬醫院普外科一區，梧州市 543001)

甲狀腺疾病多見于年輕女性，傳統甲狀腺開放手術會在頸前留下5～8 cm的瘢痕，易對患者心理造成影響[1]。1997年，Hüscher等[2]首次報道了腔鏡甲狀腺手術的研究結果，因其具有良好的美容效果，促進了腔鏡甲狀腺手術的發展及應用。乳暈入路甲狀腺手術有著無可爭議的美容效果，但其是否為微創手術，目前仍存爭議，部分學者認為乳暈入路甲狀腺手術的分離范圍廣、路徑長、操作時間較長，可能會增加對機體的創傷。本文通過回顧性病例對照研究，評價乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術對機體的創傷程度，為臨床應用提供理論依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年12月于我院行外科手術治療的60例甲狀腺良性腫瘤患者為研究對象。所有患者甲狀腺腫物經B超或CT檢查提示為良性，單側或雙側病變，腫物直徑2.0～4.3 cm。其中接受乳暈入路腔鏡手術治療的30例為觀察組，接受傳統手術治療的30例為對照組。對照組男3例，女27例；年齡28～70(48.53±11.01)歲；腫物直徑2.0～4.2(3.0±0.9)cm；左側 11例，右側14例，雙側5例；病程為(13.83±2.49)個月。觀察組男1例，女29例；年齡16～66(44.70±11.07)歲；腫物直徑2.3～4.3(3.1± 0.8)cm；左側13例，右側11例，雙側6例；病程為(14.09±2.57)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。兩組患者均無甲亢癥狀，術前甲狀腺功能均正常，無頸部手術史及放療史，1個月內無感染/創傷史，無合并心肺等全身性疾病。根據具體病變情況，行單側甲狀腺次全切除術或雙側甲狀腺次全切除術。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 采用Ohgami等[3]報道的方法，即于預造空間區域胸壁皮下浸潤注射“膨脹液”(生理鹽水250 mL加腎上腺素0.1 mg)，雙乳頭連線區域置入3枚trocar(1枚10 mm為觀察孔，2枚5 mm為操作孔)，注入CO2建立操作空間(壓力控制在4～5 mmHg)，沿胸大肌筋膜表面逐步向上分離，切開頸白線暴露甲狀腺。

1.2.2 對照組 取胸鎖關節上2 cm橫切口，切開頸白線暴露甲狀腺。根據具體病變情況，行不同的甲狀腺切除術。兩組患者的手術操作均由本科室職稱相當的醫師完成，術后藥物治療方案一致。

1.3 血標本采集和處理 分別于術前1 d及術后24 h、48 h、72 h在早上6～8點空腹狀態下抽取外周靜脈血液10 mL。所有標本均不加抗凝劑，除C反應蛋白(CRP)、血糖(BG)、白細胞計數(WBC)即刻測量外，其余標本收集后，將血標本置于4℃ 冰箱冷藏6 h，經離心(2 000 r/min)處理后，吸取血清0.5～1.0 mL，裝于離心管中，置于-70℃的低溫冰箱中保存，待收集所有標本后集中測量。皮質醇(CORT)的測量用放射免疫法，腫瘤壞死因子 (TNF-α)及白細胞介素-6(IL-6)的測量用酶聯免疫吸附試驗。CRP的測量用免疫比濁法，血糖的測量用葡萄糖氧化酶法，白細胞計數的測量用激光散射法，體溫(BT)的測量是按時(6：00 am，10：00 am，2：00 pm，6：00 pm)測量腋窩溫度，記錄平均體溫。

1.4 統計學方法 利用SPSS 17.0統計學軟件包進行數據分析。計量數據采用均數±標準差(x±s)表示，組間各時點的計量資料比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各時點CORT水平比較 術前1 d，兩組CORT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h、48 h和72 h，對照組CORT水平均高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后CORT水平的變化 (x±s，mmol/L)

注：與本組術前1 d比較，*P<0.05。

2.2 TNF-α、IL-6、CRP、WBC的比較 與術前1 d相比，術后24 h、48 h和72 h兩組TNF-α、IL-6、CRP、WBC均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間同時點比較，各指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3、表4、表5。

表2 兩組患者手術前后TNF-α的變化 (x±s，pg/mL)

注：與本組術前1 d比較，*P<0.05。

注：與本組術前1 d比較，*P<0.05。

表4 兩組患者手術前后CRP水平的變化 (x±s，mg/L)

注：與本組術前1 d比較，*P<0.05。

表5 兩組患者手術前后WBC的變化 (x±s，×109/L)

注：與本組術前1 d比較，*P<0.05。

2.3 手術前后BG的變化 觀察組手術前后BG的變化不明顯，差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組術后24 h BG較術前明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；其余時點相比，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組各時點的BG水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術前后BG的變化 (x±s，mmol/L)

注：與本組術前1 d比較，*P<0.05。

2.4 手術前后BT的變化 觀察組手術前后BT的變化不明顯，差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組術后24 h、48 h BT較術前明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)；其余時點相比，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組各時點的BT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者手術前后BT的變化 (x±s，℃)

注：與本組術前比較，*P<0.05。

3 討 論

結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進為常見的甲狀腺疾病，大部分需行外科手術治療。隨著醫學模式的轉變，腔鏡甲狀腺手術應運而生。目前腔鏡甲狀腺手術有十余種入路，包括頸部、鎖骨下、乳暈、腋窩、口腔等入路，其中乳暈入路應用最多[4]。手術后機體發生的炎癥免疫及神經內分泌反應，可作為反映創傷大小的客觀指標。

血清CORT含量的變化程度反映了下丘腦-垂體-腎上腺軸的應激狀態，其峰值時間和持續時間與創傷的大小呈正相關。本研究結果顯示，兩組患者術后24 h血清CORT的含量升高，術后48 h達高峰，術后72 h觀察組恢復至術前水平，對照組仍高于術前水平，可認為腔鏡甲狀腺手術創傷對患者血清CORT的影響程度低于開放甲狀腺手術，與文獻相符[5-6]。但也有一些學者[7-8]的研究顯示兩種手術創傷對患者血清CORT的影響程度相似。

手術創傷可以增加TNF-α的合成及釋放，而TNF-α又可刺激IL-6的分泌。創傷后血清TNF-α含量的變化可作為創傷應激的指標[9]。IL-6是重要的炎癥介質之一，其變化可作為識別組織損傷和應激反應的早期敏感指標。CRP在IL-6誘導下由肝細胞合成，術后血清CRP水平與手術損傷呈正相關[10]。本研究結果顯示兩組患者術后血清TNF-α、IL-6、CRP水平的差異無統計學意義(P>0.05)，可認為兩種手術創傷對患者血清的TNF-α、IL-6、CRP的影響程度相似，與報道一致[7，11-12]。但何雁飛[5]比較患者術后血清TNF-α、IL-6、CRP水平，發現兩組患者TNF-α水平的差異無統計學意義，而IL-6和CRP水平的差異有統計學意義，認為開放甲狀腺手術創傷對患者血清IL-6和CRP的影響程度高于經胸前壁乳暈徑路的內鏡甲狀腺手術。

機體在手術應激時，單核巨噬細胞系統釋放和激活的細胞因子可引起發熱、外周血白細胞增多等全身性生理改變，與創傷程度呈正相關。本研究結果顯示兩組患者各時段BT差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組患者的WBC術后24 h出現高峰，且在術后72 h依然高于術前水平，但兩組患者血清WBC水平的差異無統計學意義(P>0.05)，可認為兩種手術創傷對患者血清WBC的影響程度相似，與有關文獻報道一致[7，13]。Lombardi等[14]通過臨床隨機對照研究比較腔鏡甲狀腺手術與傳統手術患者術后血清WBC、CRP水平，發現兩組患者WBC、CRP水平的差異無統計學意義(P>0.05)。而何雁飛[5]的研究結果顯示觀察組術后各時點WBC的水平明顯低于對照組，認為經胸前壁乳暈徑路內鏡甲狀腺手術創傷對患者血清WBC的影響程度低于開放甲狀腺手術。

機體在手術后會出現明顯的應激性高血糖變化，術后血糖的變化提示著機體創傷的大小。本研究結果顯示，對照組BG手術后24 h較術前明顯上升(P<0.05)；但兩組間對比，其差異無統計學意義(P>0.05)，與張健等[7]的報道一致。

綜上所述，與傳統開放甲狀腺手術相比，乳暈入路腔鏡甲狀腺手術并未增加對機體的創傷。由于其確切的美容效果，乳暈入路腔鏡甲狀腺手術具有較好的應用前景。