鈦制彈性髓內釘治療成人Mason Ⅱ型橈骨頸骨折的療效分析▲

韋平歐 羅 翔 譚 霄 譚海濤

(廣西貴港市人民醫院，廣西數字醫學與3D打印臨床醫學研究中心，貴港市 537100)

橈骨頸骨折常見于兒童及青壯年，屬于關節內骨折中的一種，是肘關節較常見的骨折，約占所有肘關節骨折的10%，在全部骨折患者中約占 0.9%[1-2]。橈骨頸骨折的治療方法很多，對于有明顯移位的橈骨頸骨折，常用的治療方法有閉合復位外固定、經皮撬撥復位內固定、切開復位內固定術等。保守治療容易導致骨折畸形愈合，而切開復位內固定術后發生橈骨頭缺血壞死并不少見，最終引起肘關節屈伸和前臂旋轉功能障礙[3]。自從20世紀80年代法國的Metaizeau提出從橈骨遠端干骺端髓內穿針治療中重度傾斜的橈骨頸骨折并取得了良好療效后，國內許多醫院的小兒骨科開始應用該技術，臨床治療效果相比傳統切開手術治療有明顯優勢[4]。筆者回顧性分析使用鈦制彈性髓內釘(titanium elastic intramedullary nail，TEIN)治療成人橈骨頸骨折，取得較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年 1月至2016年6月我院收治的35例成年人Mason Ⅱ型橈骨頸骨折患者為研究對象，利用隨機數字表法分為觀察組(18例)和對照組(17例)。納入標準：(1)年齡18歲以上；(2)單側新發橈骨頸骨折；(3)骨折前無肘關節的相關疾病；(4)無慢性疾病及其他手術禁忌證。排除標準：(1)病理性或陳舊性骨折；(2)合并有同側肢體的其他部位骨折；(3)既往有肘部手術史；(4)患者無法配合手術治療；(5)合并其他手術禁忌證。其中觀察組男11例，女7例，年齡18～40歲，平均26.7歲；骨折部位：左肘8例，右肘10例；受傷原因：車禍傷5例，跌傷10例，斗毆致傷3例。對照組男10例，女7例，年齡20～39歲，平均28.2歲；骨折部位：左肘9例，右肘8例；受傷原因：車禍傷5例，跌傷10例，斗毆致傷2例。按照Mason改良分型方法，所有患者均屬于Ⅱ型骨折。患者對本研究均知情同意，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。根據患者術前X線片(見圖1)、CT選用合適的彈性髓內釘，直徑為橈骨干最小橫徑的1/2～2/3為宜。在距離橈骨遠端關節面橈側莖突近端2 cm處做1 cm長度的縱向切口，用尖錐鉆孔擴髓，注意勿損傷橈神經背側感覺支，使用C臂X線機透視檢查開髓擴髓過程中骨錐的位置和深度，將有利于旋轉復位操作頭端預彎45°扁平頭的TEIN(Trauson公司，中國)裝在插入器上，插入髓腔至骨折部位，然后以“T”形柄夾住針體向近端旋轉推進至橈骨頭。將肘關節內翻以擴大肱橈關節間隙，C臂機透視下將彈性髓內釘繼續推進直至糾正橈骨頭成角畸形、橈骨頭關節面呈水平位。再用“T”形柄旋轉髓內釘糾正橈骨頭側方移位，糾正內翻，復位肱橈關節，然后在C臂機透視下檢查彈性髓內釘頂端在髓腔內的位置(見圖2)。確認位置滿意后，剪斷髓內釘，留在骨皮質外的針尾長度不應超過3 mm。予皮下縫合切口，術后予長臂后托石膏固定，術后1周拆除石膏后即開始功能鍛煉，術后定期返院復查。

A.正位片B.側位片

圖1 橈骨頸骨折術前X線片

A.正位片B.側位片

1.2.2 對照組 入院后立即行手法復位，復位后立即行X線片復查，保證復位后橈骨頭橫向移位不超過骨干寬度的1/3，關節面傾斜度<30°，予肘關節屈曲90°進行石膏外固定并予三角巾懸吊，3周后進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 觀察肘關節活動度(屈伸功能、前臂旋前、旋后功能)，根據患側肘關節的活動度、疼痛、穩定性和肌力的情況，采用肘關節功能評分(Broberg-Morrey)評估兩組肘關節功能[5]：肘關節活動度總分40分(屈伸27分，旋前6分，旋后7分)，力量20分，穩定性5分，疼痛35分，滿分為100分，其中95～100分為優，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。記錄異位骨化、橈骨頭缺血壞死、骨性關節炎、釘尾皮膚軟組織刺激癥狀等并發癥。

1.4 統計學處理 利用 SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均為16.2個月。觀察組術中有1例患者需行克氏針撬撥輔助復位，組內各患者均無需要行切開復位內固定。兩組患者均無肘內翻和肘外翻畸形。觀察組肘關節屈伸度、前臂旋前度、前臂旋后度及Broberg-Morrey評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組患者均無橈骨頭缺血壞死、肘關節異位骨化等并發癥。

表1 兩組患者肘關節活動度及Broberg-Morrey評分比較 (x±s)

3 討 論

橈骨頸骨折在兒童及青壯年較常見，通常由間接暴力引起，直接暴力引起的骨折相對較少[6]。跌倒時手掌撐地，肘呈過伸直位，肘部突然受到外翻的應力，橈骨頭受到肱骨小頭的撞擊，使橈骨頸骨折或橈骨頭骨折[7]。橈骨頭呈不同程度傾斜成角移位，常發生向外下旋轉移位。肱二頭肌和旋后肌的牽拉使橈骨骨折的遠端向尺側移位，由于骨折周圍的骨膜、韌帶和關節囊的牽拉，發生嚴重的骨折完全移位較少見。骨折端的旋轉使橈骨頭的關節面向橈側、近折端和橈骨遠折端的橈側皮質骨相接觸，甚至發生嵌插。 骨折端的移位使上尺橈關節和肱橈關節的結構發生改變，從而導致生物力學發生變化，因而肘關節的屈伸活動受到限制，前臂的旋轉也受到限制。

橈骨頸骨折的治療，在手術指征上多數是取決于橈骨頸骨折端成角的度數及移位情況，目前公認有30°以上的成角移位者，應積極采取手術治療，否則將影響前臂旋轉和肘關節的伸屈功能[8-9]。對于Mason Ⅱ型成人的橈骨頸骨折，常用的治療方法有手法復位外固定、Herbert螺釘、微型鋼板內固定[10]。目前研究認為通過手法復位外固定術同樣可取得良好的效果，然而外固定無法提供穩定的固定，容易導致復位丟失，最終致骨折的畸形愈合，影響肘關節及前臂的活動功能[11]。

自從1980 年法國醫生發明 Metaizeau法后，應用TEIN行Metaizeau法便成了治療兒童橈骨頸骨折常見的方法。由于能夠保護骨折端周圍血運，并且能夠提供相對穩定的內固定，明顯降低了橈骨頭缺血壞死發生率，是一種較為理想并被患者樂于接受的內固定方式。然而目前在國內外應用Metaizeau法的報道基本都集中在14歲以下兒童，對青壯年很少報道，對于成年人幾乎沒有涉及，筆者認為Mason Ⅱ型成人橈骨頸骨折也可運用TEIN行Metaizeau法治療，并進行了嘗試，臨床效果良好。

筆者認為，對于成人不伴有橈骨頭骨折的橈骨頸骨折，骨折端成角大于30°并移位較明顯的患者，由于手法復位外固定無法提供穩定的固定，容易發生再次移位，因此固定不夠牢靠，而切開復位內固定由于破壞了關節周圍的結構，術后僵硬的可能性增大，同時增加了橈骨頭缺血壞死的可能，損傷肘關節周圍神經的可能性較大。在正常情況下使用彈性髓內釘治療幾乎不損壞骨折端的血運，同時對肘關節周圍的損傷盡可能減少，因此治療效果相對滿意。研究表明，橈骨頭是肘關節動力學和穩定性的重要組成部分，恢復橈骨頭的解剖結構，將能夠最大限度恢復肘關節的功能[12]。由于橈骨頸骨折屬于關節內的骨折，能夠以微創的方式進行手術治療是比較理想的，可以減少切開手術帶來的創傷，又可減少橈骨頭缺血壞死、關節僵硬、骨性關節炎等并發癥，因此TEIN是治療成人橈骨頸骨折的一個較好的方法。

筆者通過實踐認為，手術治療需要注意以下幾點：(1)術前應進行仔細的體格檢查，明確是否合并有其他損傷，同時要完善X線、CT等檢查，根據檢查結果明確橈骨頸骨折的移位方向， 通過測量髓腔直徑，選擇尺寸合適的TEIN。(2)在橈骨背側莖突近端2 cm處開孔，避開橈神經淺支以免造成損傷，開孔時要謹慎，把握好力度和方向，以免開孔器穿出對側骨皮質。(3)TEIN頂端保留足夠彎曲的弧度，使其在骨髓腔內旋轉時可以順利達到骨折壓縮處，以便能夠充分撐開骨折，恢復高度。(4)TEIN操作應在C型臂X光機的透視下操作，尤其是當髓內釘進入骨折端部位時，盡量保證一次操作成功，避免反復穿插而引起骨折的移位。對于復位困難者必要時可以借助克氏針進行復位。(5)釘尾留在骨窗外不應超過 3 mm，以擰入尾帽后不頂皮膚為適。

本研究中，觀察組術后效果良好，有1例出現釘尾皮膚軟組織刺激癥狀，可能與患者的個體差異有關，也有可能是因為釘尾過長引起，取出髓內釘后癥狀消失。對照組骨折均愈合良好，但肘關節的屈伸活動及前臂的旋前及旋后功能均比觀察組差，考慮是骨折對位不理想，影響橈骨小頭的功能。釘尾刺激皮膚是早期最常見的并發癥，尤其是釘尾不加尾帽時。筆者前期觀察中也有1例出現釘尾皮膚軟組織刺激癥狀。一般皮膚激惹癥狀都比較輕，不需要特殊處理，3個月后骨折愈合即可取出TEIN，皮膚激惹癥狀隨之消失。

綜上所述，筆者認為可以應用TEIN治療成人Mason Ⅱ型橈骨頸骨折，通過Metaizeau法采用TEIN治療成人橈骨頸骨折，是一種微創而且有效的治療方法，值得臨床推廣應用。