ERCP 取石后膽總管結石復發的危險因素分析

梁 曉 梁運嘯 農 兵 梁列新

(廣西壯族自治區人民醫院消化內科，南寧市 530021)

膽結石又稱膽石癥，是臨床常見疾病，其形成與代謝障礙、慢性膽管感染、膽管解剖異常及功能異常有關。在歐洲國家，因消化道疾病住院的患者中膽結石是最常見的疾病[1]。在中國膽結石的發病率為7%～10%，并且仍在增長[2]。日本的膽結石總發生率約為10%，其中20%為長期隨訪的膽總管結石[3]。膽結石主要通過藥物、內鏡介入及外科手術治療，經過多年的發展，內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為診治膽胰疾病的主要手段之一。在我國，經驗豐富的內鏡操作者經乳頭膽管插管的成功率在95%以上，清除膽總管結石的成功率在90%以上[4]。然而臨床中ERCP取石后膽總管結石復發也并不少見，內鏡介入治療后膽總管結石復發率為7.9%[5]。復發被定義為在完全清除結石后6個月或更長時間檢測到結石[6]。目前尚未清楚膽總管結石復發的具體機制，考慮可能與多種因素的作用有關。本文以接受ERCP治療的膽總管結石患者為研究對象，分析經ERCP取石后膽總管結石復發的相關危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年5月至2016年5月在我院診斷為膽總管結石，并在我院住院行ERCP取石的286例患者為研究對象。入選標準：年齡18～90歲，膽總管結石伴或不伴膽囊結石、伴或不伴膽道感染，內鏡治療后經再次造影或其他影像學檢查確認無結石殘留。排除標準：合并肝內膽管結石，合并膽道腫瘤，先天性膽總管結構異常，胃大切除術后，外科手術取石后復發。對患者在行ERCP取石后6個月進行隨訪，主要通過電話隨訪、門診復診、再次住院等方式，將確診膽總管結石復發的42例患者納入觀察組，未復發的244例患者納入對照組。復發標準：經內鏡介入取石完全清除結石后6個月以上，出現右上腹痛、寒戰發熱、黃疸等癥狀，或經B超、CT、MRI/MRCP、超聲內鏡、ERCP等檢查發現膽總管結石者為膽結石復發[7]。

1.2 治療方法 常規ERCP術前準備，取左側臥位，使用Olympus TJF-240/260十二指腸鏡，按ERCP常規操作方法將內鏡插至十二指腸降部，觀察乳頭情況和有無憩室及憩室大小、數量、與乳頭的關系，選擇性插管造影，觀察膽石數量、顏色及性質，測量膽總管直徑及膽石直徑，經內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)或內鏡下乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloondilation，EPBD)取石；取石后反復沖洗直至沖洗液清亮，再次造影，確認無結石影后置入鼻導管引流，返回病房。

1.3 觀察指標 觀察指標包括：(1)一般情況：性別、年齡、民族、家族史、服用利膽藥物史；(2)膽道情況：膽道感染史、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管直徑；(3)膽石情況：膽石大小、膽石數量、膽囊結石情況；(4)實驗室指標：肝功能(ALT、AST、ALP、γ-GT、TBIL、DBIL)、血脂(TG、TC)。膽結石和膽總管直徑測量方法：直接在CT、MRI/MRCP影像圖上用特定標尺測量膽總管及結石的直徑，以毫米(mm)為單位，膽石直徑取最大值。十二指腸乳頭旁憩室的分型標準：十二指腸乳頭完全在憩室內為Ⅰ型，乳頭與憩室無間隙為Ⅱ型，乳頭和憩室有間隙為Ⅲ型[8]。膽總管結石取石完全的標準：患者經ERCP取石后，再次造影，確認無結石影，6個月內發現膽總管結石為結石殘留，6個月后復查發現膽總管結石為結石復發。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，非正態分布資料用秩和檢驗；計數資料采用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 觀察組年齡高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、民族、家族史、服用利膽藥物史比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 膽道情況比較 觀察組十二指腸乳頭旁憩室發生率高于對照組，膽總管直徑大于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組膽道感染史、憩室類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的膽道情況比較

2.3 膽石情況比較 兩組膽石直徑、膽囊切除情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組膽石數量、膽囊結石情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者膽石情況比較

2.4 實驗室檢查結果比較 兩組患者肝功能(ALT、AST、ALP、γ-GT)、膽紅素(TBIL、DBIL)、血脂(TG、TC)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者實驗室指標比較 (x±s)

2.5 膽總管結石復發的Logistic回歸分析 以ERCP取石后膽總管結石復發作為因變量，上述有統計學意義的觀察指標作為自變量，行Logistic多因素回歸分析，結果顯示膽石直徑是膽總管結石復發的獨立危險因素。見表5。

表5 經ERCP取石后膽總管結石復發的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

內鏡介入取石治療主要是經內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)聯合內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)或內鏡下乳頭氣囊擴張術(EPBD)，然后根據膽總管及膽結石的情況，選取適合的方法經內鏡把結石取出。

Bergman等[9]研究發現，三分之一的老年膽石患者在非手術治療后會復發。Rosen等[10]研究提出，年齡是膽總管結石復發的獨立危險因素。另有研究表明，膽總管結石是老年人常見的疾病，可能原因與老年人的膽道系統退化，器官功能減退，慢性并發癥多，取石治療耐受性小等因素有關[11]。本研究結果顯示，觀察組平均年齡比對照組高，提示高齡是膽總管結石復發的危險因素之一。

十二指腸乳頭旁憩室(JPD)是指處于乳頭周圍2～3 cm范圍內的憩室，又稱壺腹周圍憩室(PAD)。Major等[12]研究認為，在接受ERCP取石治療的患者中，PAD患病率為9.0%～32.8%，合并PAD者膽總管結石復發率顯著高于無憩室者。一項納入732例患者的研究結果顯示，PAD與膽道結石形成密切相關，膽囊切除術后PAD和膽總管結石之間有密切的相關性，PAD可能是膽總管結石發生或復發的重要危險因素[13]。本研究中，單因素分析發現經ERCP取石后膽總管結石復發與JPD/PAD密切相關，與Major等[12]研究結果一致。可能機制為：(1)憩室通過直接的作用，壓迫或者包繞膽總管下段，導致膽總管下段管腔狹窄，膽汁排泄受阻；(2)憩室通過間接的作用，使Oddi括約肌的張力、收縮活動及總節律降低，膽道及胰管壓力及阻力升高，導致膽汁的排泄阻力增高，最終形成結石[5]；(3)食物殘渣、細菌等蓄積于憩室，造成膽總管堵塞、乳頭炎癥狹窄或膽管炎癥狹窄，最終形成膽總管結石。Sun等[14]研究發現PAD是膽總管結石復發的獨立危險因素，不同類型的PAD與膽總管結石復發的風險密切相關，Ⅰ型PAD患者比Ⅱ型與Ⅲ型PAD患者膽總管結石復發率更高。本研究中兩組憩室類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本較小有一定的關系。

本研究結果發現，膽總管直徑與膽總管結石的復發相關，膽總管直徑越大，表明膽總管擴張的程度越大。2006年Keizman等[7]研究發現，膽總管直徑≥13 mm是膽總管結石復發的危險因素。2010年在一項對522例行ERCP取石患者的研究中發現，膽總管直徑≥11 mm是膽總管結石復發的危險因素之一[15]。另一項對十二指腸乳頭大氣囊擴張術(EPLBD)聯合EST取石后患者的研究發現膽總管擴張是膽總管結石復發的唯一獨立危險因素[16]。Tantau等[17]研究得出結論：膽總管直徑≥15 mm是ERCP取石后膽總管結石復發的危險因素。在2016年的一項研究中，多因素分析顯示膽總管直徑是唯一與結石長期復發顯著相關的預測因子[18]。上述各研究中膽總管擴張程度不一，可能與測量方法及主觀因素有一定關系，但上述研究均提示膽總管擴張與膽總管結石復發的關系密切。膽總管擴張引起膽總管結石復發可能與以下機制有關：(1)膽總管擴張使得膽汁的流體靜力降低，引起膽汁流速降低，容易使膽鹽沉積形成膽結石；(2)長期的膽管擴張引起膽管平滑肌纖維回縮性下降，導致膽管運動功能下降，膽汁淤積在膽總管，最終形成膽結石[19]。

本研究結果中，Logistic回歸分析發現膽石直徑是膽總管結石復發的獨立危險因素。孟環[20]對380例經ERCP取石的患者進行隨訪，結果發現結石直徑≥10 mm是經ERCP取石后膽總管結石復發的危險因素。在另一項研究中發現，膽石直徑越大，經內鏡取石后膽總管結石的復發率越高[21]。本研究與上述研究的結果基本一致。結石直徑與膽石復發的機制可能為：(1)結石直徑越大，越容易引起膽管擴張，膽管正常解剖關系發生改變，引起膽管功能受損，膽汁排泄障礙，細菌滋生，促使結石復發；(2)結石直徑越大，直接內鏡取石越困難，需要行內鏡下機械碎石術，術后易引起乳頭水腫、膽管黏膜破壞，從而導致膽汁淤積，引起結石的復發。在一項201例接受體外沖擊波碎石術(ESWL)的膽結石患者的研究發現，最大結石大小與復發顯著相關[22]。對于膽石直徑較大者，建議行EPBD取石，盡量完整取出結石，避免進行碎石術，減少結石的復發。

國內研究發現，前期膽囊切除、膽囊結石未治療是行ERCP取石后膽總管結石復發的獨立危險因素，而保留正常功能的膽囊卻是減少膽總管結石復發的有利因素[23]。本研究結果顯示，合并膽囊結石不是膽總管結石復發的危險因素，但內鏡取石后膽囊切除卻與膽總管結石的復發密切相關。手術切除膽囊后會使Oddi括約肌功能紊亂，膽汁引流不暢并淤積，最終形成結石。膽囊切除后膽總管結石復發的可能機制為：(1)正常功能的膽囊起著穩定Oddi括約肌壓力的作用，切除膽囊后Oddi括約肌基礎壓力差明顯降低，括約肌收縮時間減少，膽汁排放時間延長，腸液逆流入膽道機會增加，膽道逆行感染概率增大，最終導致膽總管結石復發；(2)正常功能的膽囊對膽道起著“沖洗”的作用，可以減少膽汁淤積和膽道感染的發生率。但是，也有研究指出膽囊切除術不是結石復發的危險因素[24]。膽總管結石通常起源于膽囊，膽囊結石移行至膽總管可形成繼發性膽總管結石，因此，隨后的膽囊切除術將會有助于防止膽總管結石復發[25-26]。另有研究發現，膽囊結石的存在與結石復發顯著相關，膽囊結石是結石復發的危險因素[22]。因此，推薦合并有膽總管結石和癥狀性膽囊結石的患者行膽囊切除術，除非有適當的特殊原因，否則不考慮手術治療[25]。

綜上所述，年齡、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管直徑、膽石直徑、膽囊結石術后切除膽囊與經ERCP取石后膽總管結石復發密切相關，膽石直徑是結石復發的獨立危險因素。