太極拳對原發性高血壓患者降壓效果的系統評價與Meta分析

張永鵬，陶 飛，楊佳英，賈智杰，魏瓊媛

0 前言

高血壓依據病因可分為繼發性高血壓和原發性高血壓。基于當前醫學發展水平和檢查手段，能夠發現導致血壓升高的確切病因，稱之為繼發性高血壓，資料顯示，繼發性高血壓約占高血壓人群的10%；而原發性高血壓是指病因不明的動脈血壓升高，約占高血壓人群的90%。原發性高血壓是由遺傳和環境因素綜合造成的，在已經證明的致病機制中，如遺傳因素、高鈉低鉀膳食、超重和肥胖、精神緊張以及其他危險因素（包括年齡、缺乏體力活動、吸煙、飲酒以及血脂異常等）都對發病起著一定的作用，這些因素通過表現遺傳和基因的相互作用或誘導特定基因的表達導致原發性高血壓[1]。原發性高血壓是最常見的慢性病，根據2002年調查數據，我國18歲以上成人患病率為18.8%[2]，并且這個比例在逐年增加，據估算目前我國約有2億人患原發性高血壓[1,3]。

由于原發性高血壓發病機制尚不明確，無法對主要病因進行針對性的治療，其治療方法在很大程度上是依靠經驗性治療，醫生往往選擇一種或多種類型的降壓藥物，直到血壓得到有效控制，患者通常需要終身服藥和治療，但長期服用降壓藥物可產生耐藥性，影響治療效果[4]。有研究顯示，由于長期用藥的高成本和副作用等不利因素，患者服藥的依從性較差，我國高血壓患者的服藥率僅為24.7%，血壓控制在正常范圍者僅占6.1%[5]。近年來，利用非藥物輔助療法的手段治療原發性高血壓逐漸被醫生和患者所重視，Fang在美國高血壓學會第17屆年會報告上指出，參加有氧運動鍛煉是控制血壓最有效的方式，大規模流行病學調查證實，長期進行有氧運動鍛煉的人群高血壓發病率顯著低于缺乏鍛煉的人群[14]。太極拳作為我國國家級非物質文化遺產，因其拳法柔和、緩慢、內外兼修、剛柔并濟等特點，可適應不同年齡、不同體質人群的需要。太極拳歷史悠久，集頤養性情、強身健體等多種功能于一身，對人類個體身心健康以及人類群體和諧共處有著極為重要的促進作用[6]。基于已有研究證據，太極拳能增強有氧能力、肌肉力量和平衡能力，還對防范常見的心血管危險因素有著顯著益處。有研究對太極拳干預原發性高血壓的文獻進行系統回顧，并提出單個研究樣本量較小等問題[7]，且部分研究并未對外文數據庫進行檢索。據此，本研究采用系統評價和薈萃分析的方法，搜集國內外有關太極拳干預原發性高血壓患者的隨機對照試驗研究并進行統計分析，其結果可以作為原發性高血壓預防和治療的參酌依據，以指導臨床工作來緩解原發性高血壓的癥狀。

1 研究方法

本研究遵循系統文獻綜述和薈萃分析報告條目指南 PRISMA（Preferred Reporting items for Systematic Reviews and Meta-analyses）標準。

1.1 文獻來源及檢索

本研究檢索的數據庫包括PubMed、Science Direct、Cochrane Library、Web Of Science、中國知網、萬方數據，英文檢索關鍵詞為“Tai ji quan OR Taijiquan OR Tai chi OR Tai chi chuan AND hypertention OR blood pressure”，中文檢索關鍵詞為“太極拳和原發性高血壓或高血壓”。以太極拳為干預手段，隨機對照試驗（RCT）為研究類型，成年原發性高血壓患者為研究對象進行檢索，最后一次檢索日期為2018年8月。

1.2 文獻篩選

從數據庫檢索到文獻，統一導入文獻管理軟件End-Note X8進行剔重。由第一作者獨立按照擬定方案進行文獻篩選，先閱讀題目和摘要進行初步剔除，得到可能合格的文獻后下載全文，精讀全文后決定納入文獻。篩選結束后由另外4名作者進行復核，對于判斷結果不一致的文獻通過討論的方式決定最終納入本研究Meta分析的文獻。

排除標準：（1）研究對象為不符合原發性高血壓標準的成年患者：收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg；（2）研究對象為受過太極拳訓練的成人；（3）描述性和調查性研究，薈萃分析文獻；（4）研究類型非隨機對照試驗；（5）自身對照試驗；（6）干預手段非太極拳運動；（7）重復、質量差的文獻；（8）沒有將血壓作為主要結局指標的研究；（9）試驗數據描述不清。

1.3 質量評估

由2名作者參照Cochrane風險偏倚評估工具（The Cochrane Collaboration`s Tool for Assessing Risk of Bias）對納入文獻偏倚風險進行評估。該方法根據Cochrane風險偏倚評估工具設計的質量評價量表，主要從7個條目對偏倚風險進行評價：（1）是否詳細描述了生成隨機分配序列的方法；（2）是否詳細描述了隱藏隨機分配序列的方法；（3）是否詳細描述了對研究者和受試者實施盲法的方法；（4）是否詳細描述了對研究結果評價者實施盲法的方法；（5）完整報告每項結局指標的數據，包括失訪及退出；（6）描述的信息供評價者判斷選擇性報告結果的可能性；（7）除上述外，提供的信息是否可以評估其他偏倚因素。判斷標準為“低度偏倚風險（Low risk of bias）”“偏倚風險不確定（Unclear risk of bias）”“高度偏倚風險（High risk of bias）”進行判定，并將研究質量從高到低分為3個等級：低度偏倚為A級，即完全滿足4個及以上條目的質量標準（低度偏倚風險），發生偏倚的可能性最小；中度偏倚為B級，完全滿足2～3個條目的質量標準（低度偏倚風險），發生偏倚的可能性為中度；高度偏倚為C級，僅滿足1個或沒有條目完全滿足質量標準（低度偏倚風險），有發生偏倚的高度可能性。

1.4 數據提取

對最終納入本研究Meta分析的文獻進行資料提取，兩名作者獨立設計資料提取表，采用雙盲的方式對納入的文獻進行相關指標的提取，提取結束后交叉核對。資料提取包括3個方面：（1）一般資料：題目、第一作者、發表年限；（2）實驗特征：實驗環境、實驗周期、年齡、實驗樣本量、研究設計、干預措施；（3）結局指標：干預條件與對照條件下結局指標的檢測值。主要結局指標包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.5 統計學處理

數據處理軟件為Stata15.0和Excel2007，通過Excel軟件整理歸納數據，通過Stata軟件進行異質性檢驗、數據合并、繪制森林圖和漏斗圖。對納入文獻進行 Meta分析，處理數據為連續型數據，選擇標準化均數差 （Standardized Mean Difference，SMD）和95%置信區間 （95%CI）為效應尺度進行合并效應量，采用I2和Q檢驗（Homogeneity Test）驗證納入文獻的異質性，I2值將異質性分成4個程度：＜25%，不存在異質性；25%～50%，低異質性；50%～75%，中異質性；≥75%，高異質性[8]，在 Cochrane系統評價中，只要I2不大于50%，其異質性可以接受，應選擇固定效應模型 （Fixed Effects Model）進行Meta分析；當各研究間異質性明顯時應選擇隨機效應模型（Randomized Effects Model）進行Meta分析。對異質性的處理方法采用亞組分析和Meta回歸，若亞組分析和Meta回歸未找到異質性的來源，則進行敏感性分析。最后采用漏斗圖和Egger檢驗來檢測納入文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選

從各數據庫中共檢索到788篇文獻，導入End-Note X8軟件，通過系統剔除和手動剔除重復文獻445篇，依據排除標準，通過閱讀題目、摘要，剔除不相關文獻304篇，得到可能合格的文獻39篇，再通過閱讀全文，排除不合格文獻，最終納入15篇隨機對照試驗進行研究（圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow Chart of Literature Screening

2.2 納入文獻特征

本研究共納入15篇隨機對照試驗研究（表1），15個納入研究共有732名原發性高血壓患者，其中實驗組316名，對照組416名。實驗對象來源為醫院門診患者和高校退休教職工，其中2項研究實驗對象來源為高校退休教職工，10項研究實驗對象來源為醫院門診患者，3項研究未報告實驗對象來源。實驗設計在干預條件下至少包含太極拳運動，實驗組干預條件還包括保持原有生活習慣、服用常規西藥以及注明實驗期間停用降壓藥的情況和健康教育；對照組的處理都是保持原有生活習慣，僅有1項研究提及對照組進行非太極拳運動的適量有氧運動。有3項研究報告了實驗對象在實驗期間停用降壓藥的情況；8項研究在實驗期間服用常規降壓藥；4項研究未注明實驗對象是否在實驗期間服用降壓藥物。各研究干預周期為6～24周，訓練頻率為每周3～6次，每次 30～60 min。納入研究的結局指標均包括SBP和DBP，計量單位為mmHg。

2.3 風險偏倚評價

納入研究的方法學質量評價如表2所示，納入文獻信息對照Cochrane系統評價標準分別從隨機分配產生、隱藏分組、雙盲試驗、效應指標盲檢、數據不完整、實驗結果的選擇性報告、其他偏倚因素7個條目對納入文獻偏倚風險進行綜合評價得出，15個納入的研究中，研究質量為A級的文獻有6篇，研究質量為B級的有8篇，研究質量為C級的有1篇，但所有納入文獻均未報告隱藏分組、雙盲試驗以及效應指標盲檢的方法，可能存在選擇性偏倚。

表1 納入Meta分析的研究文獻基本特征Table I Basic Characteristics of Research Literature included in the Meta-analysis

2.4 Meta分析結果

2.4.1太極拳對原發性高血壓患者收縮壓 （SBP）的Meta分析

通過對15篇納入文獻中包含SBP指標的研究進行Meta分析發現（圖 2），其SMD的 95%置信區間橫線落在無效豎線的右側，表明實驗組對原發性高血壓患者SBP的干預效果優于對照組，提示太極拳運動可以改善原發性高血壓患者的SBP。Meta分析結果可知Q=95.03，I2=85.3%，P=0.000，說明差異有統計學意義，提示納入研究的15篇文獻具有較高的異質性。 合并的 SMD=1.22，95%CI=（1.07，1.37），SMD的P=0.000，提示其合并的標準化均數差SMD有統計學意義，說明太極拳可以降低原發性高血壓患者的SBP，可降低1.22倍的標準差，但異質性較高，需進一步討論異質性的來源。

太極拳對原發性高血壓患者SBP影響的差異可能受年齡、干預措施等因素影響，因此本研究對上述潛在因素進行亞組分析（表3），采用隨機效應模型Meta分析。年齡亞組分析顯示，太極拳運動顯著降低 55歲以下及 55～65歲原發性高血壓患者的 SBP（SMD的 P值均小于 0.05），且 55歲以 下 （SMD=1.64，95%CI=[0.75,2.52]）SMD 高 于55 到 65歲組（SMD=0.97，95%CI=[0.61,1.33]），結果未顯示65歲以上原發性高血壓患者SBP的降低（SMD無統計學意義）。干預措施亞組分析顯示，不同干預措施對原發性高血壓患者SBP影響較對照組均具有統計學意義（SMD的P值均小于0.05），且使用太極拳（SMD=1.63，95%CI=[0.56,2.70]）干預后的SMD高于太極拳+常規西藥組（SMD=0.91，95%CI=[0.69,1.13]） 及未提及組 （SMD=1.58，95%CI=[0.55,2.60]）。

表2 納入研究文獻的風險偏倚評價TableⅡRisk Bias Evaluation of Included Research Literature

圖2 太極拳對原發性高血壓患者SBP的Meta分析圖Figure 2 SBP Meta-analysis of Patients with Essential Hypertension by Tai Chi

表3 太極拳對原發性高血壓患者SBP指標的亞組分析TableⅢSubgroup Analysis of SBP in Patients with Essential Hypertension by Tai Chi

由于存在發表年限、研究質量、研究對象來源以及干預周期等不同研究特征，為探究異質性的來源，以不同研究特征為協變量進行多因素Meta回歸分析。多因素回歸分析顯示（表4），不同研究特征的P值均大于0.05，表明不同研究特征對研究間異質性沒有顯著影響。因此以發表年限、研究質量、受試者來源及干預周期為協變量不能解釋研究間異質性。進行單個研究的敏感性分析，每次剔除1個研究后將剩余研究合并，以分析單個研究對合并結果的影響，分析結果發現，周少維[13]和Kim Sungwoon[21]的文獻偏倚較大，剔除其數據后將剩余研究合并，Q=15.58，I2=35.8%，P=0.112，提示剩余研究間異質性較小，SMD=0.978，95%CI=（0.80，1.15），說明其差異有統計學意義。

表4 太極拳對原發性高血壓患者SBP指標的多因素Meta回歸分析Table IV Multivariate Meta Regression Analysis of SBP in Patients with Essential Hypertension by Tai Chi

2.4.2太極拳對原發性高血壓患者舒張壓 （DBP）的Meta分析

納入研究的15篇文獻均比較了實驗組與對照組干預前、后DBP的差異。Meta分析發現（圖3），其SMD的95%置信區間橫線落在無效豎線的右側，表明實驗組對原發性高血壓患者DBP干預效果優于對照組，提示太極拳運動可以改善原發性高血壓患者的DBP。Meta分析結果可知Q=64.67，I2=78.3%，P=0.000，說明差異有統計學意義，提示納入研究的15篇文獻具有較高的異質性。合并的SMD=0.63,95%CI=（0.49，0.77），SMD 的 P=0.000，提示其合并的標準化均數差SMD有統計學意義，說明太極拳可以降低原發性高血壓患者的DBP，可降低0.63個標準差，但異質性較高，需進一步討論異質性的來源。

圖3 太極拳對原發性高血壓患者DBP的Meta分析圖Figure 3 Meta Analysis of DBP in Patients with Essential Hypertension by Tai Chi

太極拳對原發性高血壓患者DBP指標影響的差異可能受年齡、干預措施等因素影響，因此本研究對上述潛在因素進行亞組分析 （表5），采用隨機效應模型Meta分析。年齡亞組分析顯示，太極拳運動明顯改善55～65歲原發性高血壓患者的DBP（SMD=0.79，95%CI=[0.52,1.06]），并未顯示 55歲以下及65歲以上原發性高血壓患者DBP降低（SMD無統計學意義）。干預措施亞組分析顯示，太極拳+常規西藥可明顯改善原發性高血壓患者DBP（SMD=0.83，95%CI=[0.48,1.18]），未顯示太極拳組和未提及組降低原發性高血壓患者DBP（SMD無統計學意義）。

以發表年限、研究質量、研究對象來源、以及干預周期等不同研究特征為協變量進行多因素Meta回歸分析，P值均大于0.05，表明不同研究特征對研究間異質性沒有顯著影響（表6）。進行單個研究的敏感性分析，每次剔除1個研究后將剩余的研究進行合并，以分析單個研究對合并結果的影響，分析結果發現，周少維[13]和Kim Sungwoon[21]的文獻偏倚較大，剔除其數據后發現，Q=15.47，I2=35.4%，P=0.116，研究間異質性較小，SMD=0.54，95%CI=（0.37，071），差異有統計學意義。

表5 太極拳對原發性高血壓患者DBP指標的亞組分析Table V Subgroup Analysis of DBP in Patients with Essential Hypertension by Tai Chi

表6 太極拳對原發性高血壓患者DBP指標的多因素Meta回歸分析Table VI Multivariate Meta Regression Analysis of DBP in Patients with Essential Hypertension by Tai Chi

2.4.3發表偏倚分析

以太極拳運動對原發性高血壓患者SBP和DBP的干預效果影響分別做傳統漏斗圖分析和Egger檢驗來檢測納入研究文獻的發表偏倚。SBP漏斗圖（圖4）顯示各個研究不能夠形成左右對稱性分布，表明存在發表偏倚。但Egger檢驗P=0.649（表7），未發現發表偏倚。漏斗圖不對稱的原因除發表偏倚外，還有可能是低質量小樣本實驗，包括方法學設計差、數據分析不嚴謹及造假產生假陽性結果等，也與檢索過程中未檢索灰色文獻有關。DBP漏斗圖（圖5）顯示小樣本的研究出現明顯的不對稱，Egger檢驗結果 P=0.017，95%CI=（1.06，9.26）不包含 0，提示存在發表偏倚，具有顯著的統計學意義。

表7 文獻發表偏倚檢驗Table VII Literature Publication Bias Test

3 分析與討論

圖4 SBP漏斗圖Figure 4 SBP Funnel Plo

圖5 DBP漏斗圖Figure 5 DBP Funnel Plot

原發性高血壓（原發性高血壓）是臨床癥狀以系統性動脈血壓升高為特征的臨床綜合征，該綜合征是危害公共健康的主要危險因素。動脈血壓的長期升高可導致心腦血管疾病，如冠狀動脈性心臟病（冠心病）、中風和心力衰竭。我國作為世界上人口最多的國家，在應對醫療安全和人口老齡化方面將面臨更大的挑戰，而太極拳作為強身健體之體操運動，因其“以靜制動，雖動猶靜”，動靜結合的鍛煉方法[24]，使得肌肉放松又能反射性地使全身小動脈 （高血壓主要表現為小動脈收縮）得到舒張，同時緩解小動脈壁的硬化，從而達到防病、治病、強身健體的目的；此外，太極拳是一項低技術、低成本練習，且容易在社區實行，對醫療保健系統具有潛在的經濟效益。

太極拳運動對原發性高血壓患者的干預是基于中醫的傳統理念和傳統實踐，本研究僅對血壓改善效果初步探尋，通過合并效應值（SMD）的大小，客觀評價太極拳對原發性高血壓患者SBP和DBP指標的干預效果，以期為患者提供較為客觀的參酌依據。Meta分析結果顯示，相較于對照組，實驗組能明顯改善原發性高血壓患者的SBP和DBP（SBP降低1.22個標準差；DBP降低0.63個標準差）。部分研究已經系統評價了太極拳對血壓的影響，Yeh G.Y.原發性高血壓研究了太極拳對高血壓、冠心病、慢性風濕病、皮膚病患者，甚至是健康參與者血壓的影響，研究表明太極拳降低了實驗組的血壓[25]。Lian系統評價了太極拳對中國原發性高血壓患者的干預效果，研究結果表明太極拳可降低患者SBP、DBP和BMI，并顯著改善中國高血壓患者的生活質量[26]，本研究結果與上述結論相一致。本研究以實驗對象年齡指標與干預措施做亞組分析，年齡亞組分析結果顯示，太極拳運動明顯降低55歲以下和55～65歲原發性高血壓患者SBP以及55～65歲原發性高血壓患者DBP，并未顯示65歲以上患者血壓改善，因此65歲以上患者應謹慎選擇太極拳作為治療手段，尚未有研究提及太極拳對不同年齡段原發性高血壓患者血壓的影響，提示未來研究應注意不同年齡段實驗對象對研究結果影響的差異；干預措施亞組中僅使用太極拳干預可明顯改善原發性高血壓患者SBP，但未顯示DBP降低，使用太極拳配合常規西藥干預可明顯降低患者SBP和DBP，這也與學者Lian[26]研究結果一致。降血壓藥物可降低血壓但不能緩解動脈硬化[27]，太極拳不僅能改善身體機能，還可以改善內皮功能動脈血栓形成[28]，結果表明太極拳或與降血壓藥物聯合使用是幫助動脈康復和降低血壓最有效的方法之一。納入的15項研究均未報告太極拳干預的不良反應，參與者甚至在運動后感到精力充沛，對其降壓機制的解釋是：（1）能放松緊張的神經，改善中樞神經系統的調節功能，降低交感神經的活動性，使血管收縮劑去甲腎上腺素、腎上腺素等激素釋放降低，而血液中血管擴張劑如組胺、激肽類等逐漸升高，從而使外周血管阻力降低，血壓下降[7,29]；（2）可使全身肌肉放松，從而引起血管壁反射性地放松，協同作用，毛細血管網開放致使毛細血管擴張，微循環增強，血管外周阻力降低，致使血壓下降[28,30]；（3）可陶冶情操，修身養性，使人心胸開闊，豁達樂觀，能降低不良情緒作用于神經系統導致的血壓升高[26]。

本研究主要比較了太極拳對原發性高血壓患者SBP、DBP改善效果的大小，并且在亞組分析中比較了年齡和服藥情況對SBP、DBP改善效果的影響。盡管嚴格按照PRISMA指南進行評估，但仍可能存在一定的局限性：（1）納入研究的訓練方案不同可能導致結果的偏倚，如運動強度、運動頻率及運動時間；（2）研究地區和人種的不同可能對各指標的大小產生差異，可能產生選擇性偏倚；（3）研究質量為A級的文獻雖有6篇，但均未報告隱藏分組、雙盲試驗以及效應指標盲檢等方法，因此可能會降低方法學質量；（4）有些研究缺乏可提取的數據，以及未檢索灰色文獻，限制了納入Meta分析的文獻數量，這些限制可能會削弱結果的準確性和可靠性，因此對太極拳干預效果的進一步研究是必要的。

4 結論

結果表明，太極拳運動能有效改善原發性高血壓患者的SBP和DBP，特別是65歲以下患者改善效果更好，因此可以得出結論，太極拳是一種安全有效的輔助療法。本研究為原發性高血壓的治療提供一定的理論基礎，可以作為指導臨床工作的理論依據及非藥物輔助治療的手段之一，太極拳運動應在原發性高血壓的輔助治療中得到重視和推廣。但由于研究間異質性較高以及發表偏倚的影響，還需要有嚴格設計、大樣本、隨機雙盲對照試驗進行驗證。