給藥安全護理不良事件原因分析及對策

郭金鳳

山西省交城縣天寧衛生院內科，山西 交城 030500

提高用藥安全是中國醫院協會《2012年患者安全目標》之一，護理人員作為藥物治療的直接執行者和觀察者，在整個過程中始終處于第一線［1］，不良事件會增加病人痛苦、費用，影響醫院效率、信譽，因此提高用藥安全目標是護理管理工作重點內容之一。我院內科自2011年1月實行護理不良事件主動上報制度以來，上報護理不良事件23起，給藥不良事件占到了18起，居首位，本文對這18起給藥安全不良事件進行原因分析和對策探討，旨在為減少用藥不良事件，保障患者安全提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料 自2011年1月到2011年12月期間上報給藥安全護理不良事件18起，涉及患者18例，男13例，女5例，年齡8－77歲;發生時間:正常班4例、輔助班12例、夜班2例;當事人職稱:初級15例、中級3例、高級0例;事件類別:配伍禁忌致藥液混濁1例，給藥途徑錯誤2例，口服藥劑量錯誤1例，給藥間隔時間不正確3例，靜脈注射藥外漏2例，給藥時間錯誤1例，漏給藥6例，過期藥1例，輸液過快致病人不適1例。

1.2 方法 根據NPSA患者安全性事件分級標準，18起上報事件均為2級以下，生命體征無改變，需臨床觀察及輕微處理。對上報的給藥安全護理不良事件資料歸類整理，分析原因，提出管理對策。

2 結果 (見表1)

表1 18例給藥安全護理不良事件分類及結果

3 原因分析

3.1 管理不當 輔助班時間護理人員由上午的3－5人減少到1－2人，此時恰好是患者補充液體的高峰時段，工作量劇增。本組給藥安全護理不良事件中72.2%的事件發生在輔助班時間，可見醫療錯誤中雖有一部分來自個人的疏忽或技術的不良，但是更大部分來自長期潛在于系統中的失誤。［2］護士長未及時評估人力資源不足導致護理人員疲勞工作是主要原因之一。應協調人力資源，保證重點時段人力配備上的傾斜。另外科室對備用藥品的管理，醫囑查對等管理方面均存在問題，有專人負責，但交接班流于形式，形成了人人都管，又人人都不管的局面。

3.2 核心制度執行不嚴格 護士在給藥過程中忽略任何環節的查對都將導致不良事件的發生。18起事件中，與查對、交接班制度執行不嚴格相關的有14起。有在轉抄醫囑過程中發生錯誤3起，有執行操作過程中發生錯誤3起，有計算藥物劑量發生錯誤給藥時未及時糾正1起，操作后未與病人情況核對1例，查對醫囑不嚴謹6例等等，可見用藥過程中操作前、中、后各個環節未嚴格落實查對制度均有可能發生不良事件。

3.3 知識與能力欠缺 配伍禁忌致藥液混濁1例、輸液速度過快1例均發生在低年資護士身上。配伍禁忌致藥液混濁1例，當班護士靜滴加替沙星后直接接上丹參酮導致輸液管中出現了紅色絮狀沉淀;輸液速度過快的1例，當班護士為新上崗護士，未了解到該患者為心肺疾患病人，帶教高年資護士只是讓加液體而未告知注意事項，導致該當班護士擅自根據病人需求加快液體滴速。護士技術水平低、經驗不足或協作能力不強等原因也是導致給藥不良事件發生的重要環節。

3.4 奶酪效應 液體為科室自備藥品，由藥療班負責進行擺放與過期檢查，本文所涉及到的過期藥品1例，醫囑由兩名護士執行，前夜班護士負責病人所加液體的擺放，后夜班護士負責加液，加上藥療護士共三人直接或間接參與了操作，但沒有一人發現過期液體，直到病人自己發現為止。可見任何不良事件的發生均不是偶然的，一個個的小錯誤就像奶酪的一個個小洞一樣，當洞同時出現且過多時，就會讓奶酪倒塌。因此堵塞每一個漏洞才能避免最終事件的發生。

4 管理對策

4.1 人員因素 針對人力配置不足因素結合事件發生時段特點，予以輔助班時間加派兩頭班 (即8∶00－15∶00、15∶00－21∶00)，安排應急人力資源，隨時根據工作量情況調配人員支援等措施對重點時段加強人力，確保安全。

4.2 技術因素 針對護理人員對專科用藥作用、副作用危害認識不足，業務培訓不到位，未進行崗前用藥安全方面培訓等原因，科內組織每周三為用藥知識安全培訓時間，重點人群重點培訓，要求低年資護士必須保證參加學習時間，并進行考試，成績與績效工資掛鉤;護士除遵醫囑給藥外，必須明確用藥注意事項，才能減少差錯的發生，我科將藥品說明書裝訂成冊供護士學習;年內聘請法律人士進行用藥安全案例分析，從而提高護理人員用藥安全意識，使其樹立法律風險意識。

4.3 管理因素 ①細節管理:利用早交班、晨會等強調核心制度的落實，從各個環節的查對不流于形式入手，各班認真履職，強化護理安全過程質量控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態下。②流程管理:科內自備藥品由護士長與藥療班每日共同清點，按效期先后順序放置，效期近者先用，及時清理過期藥品，每日將過期藥品清除出藥柜;規定了用藥查對的流程:一查藥名、二查濃度、三查劑量、四查溶液質量、五查用法，防止遺漏。③關鍵環節管理:加強新上崗護士的管理，加強因家庭、社會因素致近期心理壓力大的人員的管理。醫囑處理人員資質由主管護師以上人員擔任，優化醫囑轉抄流程，加大查對環節的監管，確保醫囑正確執行。

收集整理相關事件發生情況、轉歸等，尋求事件發生的原因，根據給藥安全不良事件發生原因提出整改措施并落實的做法符合PDCA循環管理理論。2012年我科上報護理不良事件10起，用藥方面安全事件降為4起，由上年度78%降為40%，歸因分析與落實管理對策起了較好的作用，降低了安全隱患，提高了病人用藥安全。

［1］薛素蘭，伍曉瑩．護士在臨床藥物治療中的作用 ［J］ 護理研究，2005，19(4b):718－719．

［2］陳立蕾，周立．組織事故模式對護理安全管理的啟示［J］．護理學雜志，2008，23(8):76278．