右美托咪定在老年經皮椎間孔鏡椎間盤切除術中的應用

管飛杰 駱喜寶

近年來隨著手術器械的發展及臨床醫學進步，椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥中的運用較多，臨床中運用中具有微創、恢復快的特點[1]。而在進行椎間孔鏡技術的同時，手術及麻醉導致患者機體的創傷應激反應和免疫功能抑制受到了臨床的重視[2]。臨床中選擇合適的藥物運用，改善患者機體的創傷及免疫功能抑制具有十分重要的意義，鹽酸右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[3-5]，能有效的鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用，隨著劑量的增加，降低兒茶酚胺的作用越為明顯[6]。目前臨床中針對老年椎間孔鏡手術中，不同劑量右美托咪定在患者中的鎮靜效果及對認知功能障礙的影響并未有全面的研究，在本次研究中，納入我院老年椎間孔鏡手術患者進行不同劑量右美托咪定干預，觀察臨床效果。研究報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入我院2016年1月—2018年8月進行經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）的ASA Ⅰ～Ⅱ級患者125例，年齡≥60歲，患者均自愿簽署知情同意書。依據患者進行右美托咪定的劑量分為五組，A組男8例、女17例，平均年齡（69.01±5.34）歲，B組男9例、女16例，平均年齡（68.75±5.02）歲，C組男10例、女15例，平均年齡（68.97±4.86）歲，D組男11例、女14例，平均年齡（69.25±5.06）歲，E組男9例、女16例，平均年齡（68.57±5.43）歲，五組患者的性別、年齡對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者采取側臥位，建立靜脈通道，在術前監測患者的生命體征，術前予1%利多卡因（四環藥業股份有限公司，國藥準字H20067430，5 mL）+0.75%鹽酸羅派卡因注射液（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，75 mg）5 mL，依據用藥方法進行右美托咪定的注入，A組不進行右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20133331，1 mL）輸注；B組輸注右美托咪定0.2 μg/（kg·h）；C組輸注右美托咪定0.3 μg/（kg·h）；D組輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）；E組輸注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標

觀察五組患者入手術室時（T1）、手術開始時（T2）、手術結束時（T3）的視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分和警覺-鎮靜評分（The Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale，OAA/S），VAS分數為0～10分，分數越高則表明患者疼痛情況越嚴重[7]。OAA/S評分標準為：1級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4級：對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有應答反應；5級：對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應。對傷害性刺激無反應為麻醉。在術前1 d和術后3 d采用簡易智力狀態檢查（MMSE）評分觀察患者認知功能[8]。

表1 五組患者不同時間點的VAS評分和OAA/S評分對比分析（分，±s）

表1 五組患者不同時間點的VAS評分和OAA/S評分對比分析（分，±s）

注：a與 A 組 VAS 評 分 對 比：tT2=5．407、P=0．000，tT3=6．585、P=0．000； 與 B 組 VAS 評 分 對 比：tT2=4．236、P=0．000，tT3=9．398、P=0．000；與 C 組 VAS 評分對比：tT2=2．467、P=0．017，tT3=6．066、P=0．000；與 D 組 VAS 評分對比：tT2=3．153、P=0．003，tT3=5．966、P=0．000。 與 A 組 OAA/S 評 分 對 比：tT2=5．685、P=0．000，tT3=3．593、P=0．001； 與 B 組 OAA/S 評 分 對 比：tT2=9．256、P=0．000，tT3=9．516、P=0．000； 與 C 組 OAA/S 評 分 對 比：tT2=10．804、P=0．000，tT3=5．473、P=0．000； 與 D 組 OAA/S 評 分 對 比：tT2=8．636、P=0．000，tT3=12．064、P=0．000

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表2 五組患者的MMSE評分對比分析（分，±s）

表2 五組患者的MMSE評分對比分析（分，±s）

注：a與 A 組 MMSE 評分對比：t=6．072、P=0．000；與 B 組 MMSE 評分對比t=7．507、P=0．000；與 C 組 MMSE 評分對比：t=8．428、P=0．000；與 D 組 MMSE 評分對比：t=7．549、P=0．000。b與同組術前 1 d 對比：tA=4．414、P=0．000，tB=3．895、P=0．000，tC=5．411、P=0．000，tD=3．279、P=0．002，tE=8．032、P=0．000

組別 n 術前1 d 術后3 d A 組 25 26．01±1．68 24．01±1．52b B 組 25 25．89±1．71 24．24±1．25b C 組 25 25．94±1．08 24．31±1．05b D 組 25 25．64±1．13 24．45±1．42b E 組 25 24．21±1．07 21．71±1．13ab F值 - 0．570 6．633 P值 - 0．685 0．000

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分和OAA/S評分

五組患者T1時間點的VAS評分和OAA/S評分對比均差異無統計學意義（P＞ 0.05），在T2時間點，VAS均出現上升，后出現下降，OAA/S評分出現下降，后出現上升，E組的T2和T3時間點的VAS評分和OAA/S評分均低于其余四組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 MMSE評分

在術后3 d，五組患者的MMSE評分均得到下降，E組的下降較其余四組減少，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

顯微外科及微創脊柱外科發展進程的加快，PTED采用的為解剖工作通道，可有效的摘除病變的退變髓核，達到積水和神經根的減壓作用，改善了患者的生活質量。PTED在臨床中實現了微創理念[9-10]，維持了患者的手術部位的自身解剖結構和生物力學的穩定，改善了患者的生活質量[11-12]。在PTED中的過程中，需采用麻醉治療，因椎間孔鏡手術操作部位在腰背部，該部位機體較為敏感，PTED采用局部麻醉，患者在PTED過程中完全清醒，在手術過程中易出現緊張不安的情緒，會對機體造成不良影響，患者易出現心率加快、血壓升高等不良反應，且老年患者因機體較為虛弱，易導致心腦血管意外的出現，因此在術中鎮靜鎮痛具有十分重要的意義。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，可作用于機體的腳桿神經，調節釋放了兒茶酚胺，對交感神經末梢釋放NE具有明顯的抑制作用，且呈現劑量依賴性，劑量的增加會導致兒茶酚胺作用降低越明顯。在國內學者的研究中，經右美托咪定在PTED中的鎮痛鎮靜效果較為良好，且能有效的改善患者的認知功能和血壓[13]。在本次研究中，經過不同劑量的0.5μg/（kg·h）右美托咪定干預后表明患者的VAS評分和OAA/S評分及MMSE評分改善較為明顯。

綜上所述，PTED患者輸注右美托咪定0.5μg/（kg·h）較其余劑量的使用可有效的鎮靜鎮痛，改善了患者的認知功能。