應用基因多態性探討吉林地區人群華法林穩定劑量

吳超君 郝亞光 徐麗君

華法林（warfarin）在臨床上被廣泛應用于抗凝治療。薈萃分析顯示，華法林能使非瓣膜病房顫卒中的相對危險度降低64%，全因死亡風險降低26%[1-3]。其有效治療劑量范圍狹窄，且不良反應嚴重，比如血栓和出血等并發癥；而且其個體差異大，不同個體間達到相同抗凝效果的劑量差異可達20倍[4-5]本文通過對吉林地區華法林使用人群研究探討吉林地區人群華法林日穩定劑量公式，期待為指導臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月—2018年7月于吉林省人民醫院住院并長期（＞1年）服用華法林抗凝吉林地區漢族190例患者作為研究對象。以3∶1比例，按入組順序依次分為建模組和驗證組。兩組患者的一般臨床資料，見表1。兩組患者一般資料數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 （1）年齡18～70歲，漢族；（2）國際標準化比值（international normalized ratio，INR）已達到2.0～3.0且已服用華法林1年以上；（3）3個月后隨訪INR值仍穩定在2.0～3.0；（4）在吉林省各社區累計居住6個月以上；（5）知情同意。

1.1.2 排除標準 （1）重癥感染；（2）有酗酒和吸毒史；（3）同時服用其他抗凝藥物；（4）不能按時隨訪者；（5）嚴重肝、腎功能代謝障礙；（6）孕婦或近期有生育要求者；（7）特殊飲食習慣患者。

1.2 信息收集

篩選INR值達標并且服用華法林已1年的患者，通過醫院信息系統、門診隨訪和電話隨訪收集相關信息。

1.3 基因型檢測

具體檢測操作由專業檢驗科醫師操作。

1.4 統計學分析

應用EpiData 3.1軟件建立數據庫，采用雙人雙盲錄入方式，進行數據錄入。數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。對計量資料采用（均數±標準差）進行統計描述，計數資料采用率和構成比（%）進行統計描述。計量變量采用t檢驗，計數變量采用χ2檢驗用于檢查基因型頻率是否符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律。以治療窗為INR2.0-3.0時建模組的實際用藥量為因變量，采用多元線性回歸建立華法林穩定劑量的預測模型，并用該模型對驗證組進行華法林劑量的預測。采用配對樣本t檢驗進行驗證組華法林實際劑量與預測劑量的比較。計算組內相關系數檢驗預測劑量和實際劑量的一致性。以P＜0.05為有統計學差異的界值。

2 結果

2.1 CY92C9*3和VKORC1-1639s基因頻率和等位基因頻率分布

基因型頻率符合Hardy-Weinberg平衡[6]（P＞0.05），表明研究人群具有代表性，見表2。

2.2 日穩定劑量預測模型的建立

將劑量開方轉化后再進行后續的統計分析。在建模組的143例患者中，把可能影響到劑量差異的因素進行多元線性回歸，得出吉林地區人群劑量預測模型。日穩定劑量：D（mg/day）=[1.369-0.003×（Age，in year）+0.241（BSA，m2）-0.254×CYP2C9*3（*1*1=0，*1/*3=1）+0.066*VKORC1-1639A＞G（AA=0，AG=1）]2。該方程可以解釋69.5%的個體差異。方程系數見表3。

2.3 預測劑量與實際劑量對比

采用配對樣本t檢驗的方法比較患者的實際劑量與本研究建立的模型、IWPC模型[8-10]預測的劑量，結果顯示，華法林的實際劑量為（2.72±0.29）mg，建立的模型預測劑量為（2.73±0.38）mg，與實際劑量比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05），IWPC模型預測劑量為（2.57±0.47）mg，實際劑量與IWPC模型比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 建立吉林地區華法林的基因模型的必要性

有研究[7]發現攜帶VKORC1（-1639GG+GA）的患者華法林日平均劑量[（3.32±1.02）mg/d]高于-1639AA[（1.76±0.57）mg/d]。對不同個體VKORC1基因的多態性對華法林的日穩定劑量的影響可達27%[8]。有研究[9]對CYP2C9基因與劑量關系進行了meta分析，CYP2C9*3突變能降低37%劑量。CYP2C9基因多態性可解釋約12%的華法林劑量差異。國際上已用IWPC公式對患者進行初始劑量的預測。國內不同民族間CYP2C9、VKORC1存在明顯的基因多態性，當前國內建立的模型并不能完全滿足臨床需要[10]。

3.2 本研究建立模型的可行性

計入模型計算的基因位點為CYP2C9*3和VKORC1-1639位點。所納入的190例患者中，CYP2C9*3位點的*1和*3等位基因頻率分別為96.32%、3.68%；VKORC1-1693位A和G等位基因頻率分別為91.05%、8.95%。說明吉林地區的漢族患者群體中，突變率不高，其中190例患者中CYP2C9*3*3患者數量為0，VKORC1-1693位GG型患者數量為0，明顯低于維吾爾族人群和高加索人群[11-12]。本研究能解釋大概69.5%華法林日穩定劑量的個體差異，可能會優于其他相關研究，但不排除變量收集少，樣本量少，人群單一的問題。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 總體患者基因頻率分布

表3 多元線性回歸結果

驗證組47例患者的預測的劑量與患者服用的實際劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究對象多為心臟疾病，深靜脈血栓患者，沒有納入其他病理狀態的患者。因沒有發現突變型，所以沒有納入CYP2C9*1/*2以及VKORC1-1639 GG的患者，影響模型使用。藥品體積小，臨床為方便服用，采用半片，一片等劑量調整，影響了數據的準確性。合并用藥主要選擇可能影響劑量的藥物，但患者服用的一些中成藥，比如含有丹參的沒有計入統計。綜上所述，該研究所得公式可以用于臨床用藥，但需逐步改進。

綜上所述，本研究發現華法林的日穩定劑量與年齡，體表面積，遺傳因素（基因多態性）密切相關。