肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法探討

張博

食管靜脈曲張破裂是肝硬化臨床中上消化道出血的重要誘因，是一種主要發生于肝代謝失常期的消化道出血類型，也是消化內科臨床危重癥之一，臨床中具有高發生率、高致死率、高復發率的三高特征。一旦發生后不僅會使患者承受更多的生理和心理壓力外，還會對患者生命健康造成嚴重威脅[1-2]。隨著臨床技術的不斷進步，內鏡技術在消化內科逐漸應用并推廣，這為肝硬化后食管胃底靜脈曲張破裂引起消化道出血的臨床診治工作提供了新的可能。為進一步探討內鏡聯合硬化劑注射在該癥臨床中的應用效果，展開本組研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年1月—2017年12月收治的100例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象，隨機平均分為對照組和觀察組，每組50例。入組患者均經病理診斷及影像學診斷確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，所有患者對本次研究知情同意，經醫院倫理委員會批準，兩組患者一般資料如下：對照組50例患者，男29例，女21例，年齡38～61歲，平均（45.8±3.3）歲，肝硬化原因：12例乙肝后硬化、25例酒精肝硬化、13例不明原因硬化；觀察組50例患者，男31例，女19例，年齡37～62歲，平均年齡（46.1±2.9）歲，肝硬化原因：18例乙肝后硬化、22例酒精肝硬化、10例不明原因硬化；兩組患者一般資料差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：（1）患者符合肝硬化及胃底靜脈曲張診斷標準，經病理學和影像學診斷確診。（2）患者自愿與我院簽署臨床實驗協議。（3）患者本人及其家屬知曉本次研究并簽署相應知情通知書。

排除標準：（1） 排除合并其他嚴重器質性、全身性疾病患者。（2）排除手術器具過敏患者。（3）排除因其他原因造成肝硬化的患者。

1.3 方法

對照組行組織膠聯合硬化劑注射方法，硬化劑治療：（1）靜脈內注射：與內鏡下觀察患者是否有明確的出血點，若無明確的出血點則找到齒狀線上方曲張靜脈注射，若有明確出血點，則在出血點所在曲張靜脈注射。每點注射量在3～10 mL，根據患者具體情況進行注射量調整，注射總量不宜超過40 mL。硬化劑每次選取1～4個出血點進行注射，若患者出血點過多則取最大值。硬化劑注射完畢后于內鏡下觀察患者是否仍存在活動性出血，確認無出血點后退鏡。（2）除出血點注射外，于曲張靜脈周圍黏膜下同時注射硬化劑，劑量0.5～1.0 mL每點，通過注入硬化劑形成隆起壓迫靜脈達到止血效果。

組織膠注射：在X光輔助下進行組織膠注射，注射針內預先使用碘油填充，內鏡下定位靶靜脈，使用穿刺針刺入靜脈內快速注入1～2 mL組織膠（每個穿刺點），再注入碘油將注射針內組織膠推入靜脈，退出注射針，根據靜脈曲張大小決定穿刺點數量。

觀察組行內鏡套扎聯合組織膠注射方法，內鏡套扎注射術式：患者出血癥狀穩定后1周內根據患者身體情況選擇合適的時機進行手術治療。肌內注射安定、杜冷丁麻醉鎮痛，由口腔置入胃鏡后連接多環結扎器，選擇噴門向頭方向曲張最明顯部位進行結扎。結扎時先使結扎器和靶靜脈全面接觸，鏡下觀察到靶靜脈呈球性扭動時即可結扎。結扎完畢后使用稀釋后的凝血酶沖洗結扎點并于鏡下觀察是否有再出血傾向。若于結扎時發現患者存在胃底靜脈曲張，則先注射乙氧硬化醇（10%）和魚肝油酸（5%）緩解曲張后再進行結扎。

1.3 觀察指標

比較兩組患者一般療效，根據2004年中華消化內鏡學會制定的療效標準進行判定[3]，比較2周內再出血率，1年遠期再出血率，發熱、胸痛、咳嗽、異位栓塞等并發癥發生率、復發率和死亡率的臨床療效情況。

（1）顯效：內鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈現其基本色澤。（2）有效：內鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下仍可見殘留的細小血管。（3）無效：內鏡治療結束后，消化道潰瘍糜爛消失后，內鏡下未見曲張好轉，短期、長期預期出血率均較高。臨床總有效率=（顯效+有效）/例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 14.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，經t檢驗，計數資料以百分數表示，經χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

表1 臨床總有效率對比 [例，%]

2 結果

2.1 總有效率對比

對照組50例患者，14例顯效，21例有效，15例無效，臨床總有效率為70%；觀察組50例患者，20例顯效，26例有效，4例無效，臨床總有效率為92%，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 再出血與并發癥情況對比

對照組50例患者，短期內出血5例，遠期出血3例，再出血率16%，觀察組50例患者，短期內出血0例，遠期出血2例，再出血率4%，觀察組在再血率低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.000，P=0.046）。

并發癥及其他不良事件對比，對照組包括2例發熱、4例胸痛、1例咳嗽共7例并發癥，觀察組1例發熱，發生率分別為14%和2%，觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.891，P=0.027）。

2.3 短期內復發率和死亡率對比

于患者出院后展開為期12個月的隨訪調查，術后12個月內，對照組50例患者，15例復發，7例死亡，復發率30%，死亡率14%，觀察組50例患者，1例復發，0例死亡，復發率2%，死亡率0，觀察組復發率、死亡率低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=14.583，P＜0.05；χ2=7.527，P＜0.05）。

3 討論

目前內鏡下治療的方法主要有：內鏡下曲張靜脈套扎術、內鏡硬化劑注射治療、內鏡組織粘合劑注射治療及其兩者聯用。內鏡套扎術是當前食管靜脈曲張破裂出血急性止血的首要治療手段，但套扎術對側支循環穿通支及小曲張靜脈治療效果不佳，食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期常見并發癥之一，也是上消化道出血的常見原因之一[4-5]。目前沒有共識認為哪種治療方法優于套扎術或硬化劑注射術[6-7]。食管曲張靜脈套扎術是對曲張靜脈實施套扎，使其7～10 d后缺血壞死，此治療方法簡單且效果明顯。硬化劑注射術對操作技術要求要高于套扎術，靜脈注射硬化劑聚桂醇后可造成血管炎性改變，引起白細胞浸潤和形成血栓性靜脈炎，最終導致血管閉塞，達到徹底止血的目的。

食管靜脈曲張內鏡下套扎術是在內鏡下通過橡皮圈的機械作用套扎曲張靜脈，阻斷血流，使其缺血，形成血栓，逐漸機化閉塞血管，增加靜脈周圍纖維覆蓋，從而使曲張靜脈消失，達到治療和預防食管胃靜脈曲張出血（EGVB）的效果[8-12]。

本組研究通過100例肝硬化致胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象，通過隨機分組和治療并對數據進行統計學處理，結果顯示采用內鏡套扎的觀察組患者臨床總有效率、并發癥發生率以及再出血率均低于單純注射硬化劑治療的對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。這提示內鏡套扎聯合注射硬化劑治療肝硬化曲張的安全性和可靠性均可以保證。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡套扎聯合組織膠注射治療整體價值突出，降低了并發癥、再出血率、死亡率。