地市級醫院日間手術治療模式的實踐與效果分析

周艷霞

當下，我國醫療資源相對緊張，大眾“看病難、看病貴”的社會問題較突出。人民群眾對優質醫療資源日益增長的需求，為日間手術的積極推廣提供了廣泛的發展前景，日間手術治療作為一種新興醫療模式，其發展情況得到社會群體的廣泛關注。原國家衛計委倡導的“進一步改善醫療服務計劃”活動中已經明確各醫院對日間手術開展的標準與要求。省衛計委對各醫院開展日間手術也提出了明確的考核標準，日間手術在在我國醫療領域中推廣的意義逐漸凸顯出來[1]。我院于2015年5月開始積極響應推廣日間手術項目，現將日間手術治療模式的運行情況與效果分析如下：

1 資料與方法

1.1 基本情況

我院為一家集團化醫院，按側重專科不同設有中心醫院、南院、北院。其中外科科室共計33個，各院區通過組織調研，根據各科患者具體情況與手術量情況將日間手術場地均設在各醫院的中心手術室。在2015年5月—2018年5月建設并推行日間手術治療模式，該模式建設與推廣后，選擇接受日間手術治療的有3 1105例患者作為建模后組，另選擇模式建設前（2013年5月—2015年4月）在本院行手術治療的19 841例患者作為建模前組。建模后組，其中男19 875例，女11 230例；建模后組，其中男10 475例，女9 366例。兩組患者在性別比例等一般資料方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

日間手術治療模式在國內發展歷程明顯短于美等發達國家，經驗相對匱乏。我院對發達國家日間手術治療先進模式進行歸納進而做出如下幾點探索內容：所有住院科室患者實行的是日間手術專科收治專科管理模式，即將臨床科室病房設為基礎，建設日間手術病房并推行日間管理方法，科學配置醫護專員或兼職人員對病房中的患者進行管理，手術室、蘇醒室等成為所有住院患者的共享資源。本院設日間手術病房，實行集中管理模式。日間手術根據患者住院情況，對日常數據、費用結算等內容推行日常管理形式；以現狀對病案書寫方面實施簡化措施或采用結構式病歷。醫院統一制定流程合理利用手術資源，在無任何新增場地設備人力的情況下確保積極推動日間手術優先、安全、順利開展。

1.2.1 建立職能機構 為積極推行日間手術治療模式成立了手術領導小組，其中院長為組長、副組長由各科室主任擔任、任命手術室總護士長為秘書、組員是1～2位科室業務骨干，統籌布置各類事項，協調并處理尋常工作中出現的各類問題，強化組內成員分工的明確性，合作的緊湊性。日間手術項目實施后，醫務人員的工作強度與壓力同步增加，為激發醫護人員參與改模式的能動性，擬定并推行日間手術配置激勵計劃，并由日間管理小組負責審核與發放。

1.2.2 建立規章制度 全面匯總其他醫院與國外發達國家先進的管理經驗，陸續制定了相關運行標準，以《日間手術治療模式實施辦法》《關于實施日間手術的相關規定》等為主，為日間手術順利運行設定明確方法，并規范了手術流程，包含以入院安置、術前各項輔助性檢查、通知入院、術前評價、圍手術期支持等一系列環節。和住院患者相比較，日間手術在院時間較為短暫，故此，相關辦法與規定中重點闡明了術前血尿常規等項目檢查、術前與術后評價與術后隨診等工作開展的必要性。

1.2.3 信息數字化 隨著醫院數字化程度提高，醫院信息科作為醫院信息化建設的核心及樞紐，在醫院信息化建設中起決定作用，日間手術在數據統計分析、費用結算等方面由我院信息科為該項治療模式的順利開展提供信息數字化保障。

1.2.4 嚴格日間手術納入標準 各科根據病種按照國家日間手術要求制定了《日間手術準入標準》[2]。三年來我院各醫療區日間手術開展科室逐年提升，2018年申請日間手術治療模式病種達42個。

1.2.5 加強安全管理 安全始終是所有體制、方法實施期間應遵照的首要規則，所有新興治療模式的形成與推行時一定要全面分析其安全性。我院日間手術治療模式在實施期間，日間組長積極發揮模范帶頭作用，全面貫徹落實科主任責任機制，有關主任務必要做到每日日間查房，嚴格審核患者的基本信息、治療藥物及方案等。同時定期對醫護人員進行培訓，強化其對日間手術相關知識的認知水平，主動樹立安全防范意識。結合患者現狀進行健康宣教，協助患者及家屬是對日間手術治療有嶄新認識，提升對臨床治療的依從性。

1.2.6 激勵機制 向醫院申請了相對合理的經濟分配方案，在嚴格精準的臨床路徑及成本控制的前提下，日間手術的手術站臺費系數較同類病房手術提高。

1.2.7 人力資源培訓 為強化落實日間手術，我院系統的對相關醫務人員進行培訓，同時協助有關輔助科室職工對日間手術治療模式有正確認識，不斷強化工作責任感與主動性。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療時間相關指標監測 觀察并記錄兩組患者平均手術時間、手術等候時間、平均住院時間。

1.3.2 患者經濟負擔指標監測 患者出院結算后，計算兩組平均總費用、平均醫保支付、平均個人自付、自付比例。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療時間相關指標比較

建模后組平均手術時間、手術等候時間與平均住院時間均明顯短于建模前組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組住院費用比較

建模后組患者住院費用均低于建模前組患者，經對比分析，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 我院日間手術治療模式運行效果分析與存在問題評價

日間手術治療是一種新型醫療模式，是需要住院接受手術治療的患者在當日來院，術后在恢復室觀察病情，24 h內回家。國外有資料顯示，其在發達國家已有十余年的開展歷程，40%～50%的手術是在日間手術中心完成[2]。日間手術能減縮患者住院時間、提升醫院床位資源利用率。為適應現代醫院模式的轉變，我院于2015年5月開始積極響應推廣日間手術項目，醫院統一制定流程,合理利用手術資源，在無任何新增場地設備人力的情況下積極推動日間手術優先、安全、順利開展。一方面縮減患者住院天數降低就醫成本，另一方面充分利用了醫院床位及手術資源，充分證明了日間手術治療模式是一種能確保資源配置、效率提升的有效手段，是緩解看病難、看病貴的最有效途徑。

3.2 取得的成效

3.2.1 提升了工作效率 我院從2015年5月開始日間手術臨床實踐，日間手術占住院手術開展數量增多。通過日間手術運行效果分析，開展日間手術可以大幅度縮短手術等候時間與平均住院天數，促進診療工作效率的提升，實現剪短患者住院時間，促進床位周轉率和利用率的同步提升。

3.2.2 優化了醫療資源配置 伴隨著現代醫療技術的發展進步，手術風險率有降低的趨勢，手術風險逐漸減低，通過不住院（在門診）或短期住院獲得良好手術治療效果不再是天方夜譚。除了能夠確保一天之內完成的眼耳鼻喉小手術，我們通過試點部分病種，希望選擇一些中型二三類手術進行“二日間、三日間”，我們積極把握患者就診到手術既門診診治→門診檢查→預約手術→手術健康宣教、術前準備→手術→術后→術后隨訪等各個環節，把試點病種骨科內固定取出手術按照臨床路徑方式，將住院天數縮減，大大減低手術總費用，試點病種減低費用達到2 000～3 000元，主要原因是日間手術節約了住院時間長所產生的費用。這樣的手術方式既減少患者住院時間，減輕經濟負擔，又充分利用了醫院床位及手術資源，相信在未來的發展中，日間手術可能成為中小擇期手術的發展方向。

3.2.3 減輕了患者經濟負擔 日間手術的開展在同樣的時間內使更多的患者及時得到治療，提高患者滿意度，同時減少醫療保險機構保險支出，減輕社會經濟負擔與國家的經濟負擔，減緩了來自醫療保險部門對政府的壓力。日間手術的開展后，達到了患者“早入院、早手術、早出院、少花錢“的目的，患者及家屬非常信任與接受，客觀表達了日間手術其醫療質量的高低與醫療安全的保障。

3.3 存在的問題

3.3.1 醫保報銷較少 運行效果也顯示，日間手術模式開展可以降低住院總費用，但是平均醫保支付費用則明顯降低。為尋求報銷，降低個人負擔，更多享受醫保，大部分患者傾向于住院而非日間手術，這是開展日間手術遇到的最大障礙[3]。現行醫保支付制度降低了患方參與日間手術的積極性。實行日間手術，雖然相較住院均次費用能大幅下降，但術前檢查等項目一般不可減免，化驗、相關檢查需在門診進行。這是限制目前日間手術發展的首要因素。部分科室的第三方責任人支付費用的多，才保證試點病種得以順利進行，少部分市職工醫療保險患者因為日間手術時間短、快、費用可接受選擇日間手術，而幾乎所有新農合、居民醫保、外地轉診醫保患者沒有個人賬戶，在門診治療檢查均需全額支付，寧可住院等待也不愿意選擇日間手術模式。這也是對醫療資源的一種浪費[4]。

表1 治療時間相關指標比較 （±s）

表1 治療時間相關指標比較 （±s）

例數 平均手術時間（h） 手術等候時間（d） 平均住院時間（d）建模前組 19 841 5．67±1．64 3．13±0．64 4．30±1．02建模后組 31 105 3．61±1．02 1．62±0．33 1．04±0．26 t值 - 174．79 349．59 537．00 P值 - 0．000 0．000 0．000

表2 日間手術開展前后住院費用比較 （±s）

表2 日間手術開展前后住院費用比較 （±s）

例數 平均總費用（元） 平均醫保支付（元） 平均個人自付（元） 自付比例（%）建模前組 19 841 6 348．56±845．21 4 075．63±365．4 2 273．06±562．32 55．23建模后組 31 105 2 689．07±857．36 751．94±403．10 1 937．23±423．11 28．92 t/χ2 值 - 472．38 940．76 76．67 14．224 P值 - 0．008 0．000 0．000 0．023

3.3.2 降低了外科科室病床使用率 目前我院部分外科科室病床使用率不高，也可能因為日間手術需門診完成檢查、科室在診療費、藥費、治療費上收入減少，導致科室不積極響應，部分醫生對日間手術認識不足，也制約了日間手術的推廣。

3.4 日間手術開展的意義分析

在上個世紀初期，詹姆斯醫生首次報道了其在臨床實踐中獲得“日間手術”的相關經驗。在后續的數十年中，同行對該模式并沒有給予廣泛的關注與高度認可[5-7]。而隨著醫學技術的提高，尤其是微創外科和麻醉康復技術的日新月異，使得過去許多需要住院的患者可以很好的采用日間手術模式完成治療，這為日間手術的發展創造了有利的先決條件[6-8]。

醫學技術的發展和醫療衛生水平的提高，使得手術的風險進一步降低，從而使短期住院手術成為可能。地市級三甲醫院普遍存在著患者“住院難、手術候期長”等問題，為全力改善上述情況，我們積極響應推廣日間手術項目，醫院統一制定流程，優化合理利用手術資源，在無任何新增場地設備人力的情況下積極推動日間手術優先、安全、順利開展[9-10]。雖然進展過程緩慢，遇到的瓶頸較多，但最終結果證明日間手術治療模式既減少了患者住院時間，減輕了經濟負擔，又充分利用了醫院床位及手術資源，日間手術治療模式是一種能確保資源配置、效率提升的有效手段，是緩解看病難、看病貴的最有效途徑。伴隨著日間手術模式在國內醫療領域中的推廣，其發展也是日顯成效的，主要在日間手術中心數目不斷增加、日間手術專門組織不斷成熟、日間手術在擇期手術中所占比例不斷增加、日間手術納入病種不斷增多等方面有所體現[11-13]。筆者認為，促進日間手術模式在國內有效開展的關鍵是日間手術效果的有效評估，例如在納入平均住院天數、等待時間、患者轉住院率、住院后取消手術率及出院后再住院率等參數的基礎上，積極從效果、效益和效用衛生經濟學角度去評價，進而不斷提升日間手術運行質量與效率。