臨床多學科安全核查體系的應用與分析

鄧靜

隨著當今醫學領域的不斷分支與發展，第三方醫學迅速呈現，隨之而來的新領域醫療風險與安全隱患也誘發諸多不良事件。目前，國內醫院對不良事件及事故處理仍停留于事后處置分析，質量安全管理和防范措施落實不夠或未形成體系化的督查機制[1]。為此，《中國醫院協會患者安全目標（2017版）》明確醫療安全重點管控方向，提倡開展醫療安全專項活動，增強醫療機構、醫務人員安全防范意識[2]。在政策引導下，我院醫療安全管理委員會組織醫療行政部門和臨床醫技科室主任，就院內近5年不良事件開展回顧性分析，梳理醫療活動高風險環節，設計核查內容，力求建立一套有效規避危險因素，減少不良事件發生的三方質量管控體系[3]。

1 資料與方法

1.1 資料

我院設計的多學科安全核查體系涵蓋6個專業領域：手術室、口腔、婦產、輸血、消化和介入治療；9項核查表單即“90秒清單革命”的臨床操作項目包涵：《手術安全核查表》《腔鏡手術安全核查表》《內窺鏡安全核查表》《剖宮產安全核查表》《拔牙安全核查表》《輸血安全核查表》《經陰道分娩安全核查表》《介入治療安全核查表》《人流手術安全核查表》。 現統計分析2015年2月—2018年4月安全核查體系中各項表單的執行情況。

1.2 方法

為確保患者醫療安全，設計時參照國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）關于醫療機構管理認證標準[4]，所有清單采取表格形式，由主治醫師、麻醉醫師和巡回護士，采用雙向核對法呼喚患者，在執行欄目里打鉤，最后在表單眉腳部分三方簽名[5]。我院“醫療安全核查體系”正式形成后，自2013年10月開始投入臨床應用。初期，體系含概5個臨床專業7項表單，隨后在實踐中逐步拓展，至2014年9月后擴展至6個領域、9項表單。

安全核查表內容以條目設置選項的格式，執行人員在核查過程中按步驟逐一完成條目，填寫完所有核查條目后視為有效核查，并將核查表單列入病歷。執行率是通過統計不同醫療操作項目中執行有效核查的項目數量占總體數量的比例， 用此比例來評估相關科室執行的依從性。

1.3 統計學方法

研究采用自身前后對照法和百分比法，利用EXCEL將各核查表單的執行率進行近三年同期比較，統計分析率的變化；采用方差分析法，分析不同時期患者滿意度相關條目評分的變化。

2 結果

2.1 各核查表單近幾年同期對比

在醫療高風險環節設置安全核查流程，并將各核查表單執行率進行自身前后對照分析，查找近3年執行率較低或增長不明顯的表單，及時查找原因，制定解決方案。從表1中可以看出《腔鏡診療安全核查表》的執行率相對較低且增長緩慢；《內窺鏡安全核查表》投入應用晚，投入第一年執行率低，但后續執行率提升較快，2017—2018年達到92.14%；《手術安全核查表》《輸血安全核查表》《剖宮產安全核查表》的執行率情況良好，這可能與表單應用臨床的時間和范圍有關。

2.2 不良事件發生率統計

按照醫療不良事件SH9分類法進行分級統計[6]。將核查體系相關科室專業操作所引發的差錯、事故糾紛進行統計，除院內上報處置后的不良事件外，還包括一般投訴、經相關司法機構鑒定案例、法院提請訴訟事件等。表2顯示出幾項高風險臨床操作發生不良事件的例數呈逐年下降，尤其對輸血中風險的規避尤為明顯。

2.3 非計劃再次手術

非計劃再次手術是指同次住院期間，住院患者因手術或有創操作后，由于種種原因所導致并發癥或是其它不良結果而重返手術室，可能是手術技術、麻醉或感染控制等問題而產生。它會造成住院日延長，醫療費用增加，患者術后發生器官功能障礙的風險增加，直接影響病員康復，甚至導致患者死亡。非計劃再次手術是評價醫療質量的重要指標之一，屬于我國醫療質量指標體系中“重返類”指標，它也作為我國三級綜合醫療機構評審的核心指標。隨著《手術安全核查表》和《腔鏡診療安全核查表》的廣泛應用，對各科室非計劃再手術發生的危險因素也起到了防范作用。表3中顯示各手術科室近三年非計劃再次手術發生例數均呈逐年遞減趨勢，這也大大減少了醫療糾紛的發生率。

2.4 相關科室患者滿意度調查

利用我院滿意度調查問卷的條目評分，評估安全核查體系應用的社會效益。選擇相關科室：產科、肝膽科和神經外科，測評近三年患者滿意度調查得分，發現表4中呈現的三項滿意度問卷條目的評分均值上升尤為明顯。不難發現，這幾項條目與《手術安全核查表》《腔鏡安全核查表》《剖宮產安全核查表》的執密切相關。

3 討論

3.1 全院安全核查體系執行率穩步提升

近三年對體系持續監管發現，各表單執行率不論每年同期還是年度平均，都呈上升趨勢，尤其是《輸血安全核查表》《剖宮產安全核查表》《手術安全核查表》執行率基本趨于100%。隨著醫療技術重點監控環節的深入與擴展，新執行的核查項目在2014—2015年被臨床重視不夠，執行率低于80%，包括《內窺鏡安全核查表》《經陰道分娩安全核查表》《介入治療安全核查表》，這幾項表單應用相對較晚，醫務人員對其風險控制意識不強，影響執行率，科室從執行至形成常態需要運行周期。

在醫院管理層高度重視下，2015年7月制定文件“醫療安全體系內容與實施細則”，要求醫療管理部門持續監控該體系的運行。運行期間，體系有效阻止不良事件的發生，在2015年2月—2017年4月《手術安全核查表》為醫院規避各類大、小差錯事件167例，尤其在對手術部位標識標記錯誤的查找，成績突出。《輸血安全核查表》在2015年2月—2016年2月規避差錯事件28例，標本錯誤12例，申請血型錯誤15例，標本信息與申請信息不符4例，登記血型錯誤1例。從表2中也可以看出近3年各重要醫療活動的差錯事故發生例數呈逐年下降趨勢，說明核查表單的應用見效顯著。

同時，《手術安全核查表》還能促進術前準備資料的完善，減少了手術室與病房交接患者中出現資料缺失、檢查項目缺失、物品種類缺失等交接不完善現象，提高手術周轉率[7]。

3.2 促進非計劃再次手術發生率降低

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。非計劃再次手術是衡量醫療質量的標尺，也是醫療質量評價的核心指標[8]。它能充分反映醫院的安全與質量管理水平[9]，是科室與醫師手術能力的體現，同時它也是引起醫療糾紛的常見原因。因此，關注非計劃再次手術的發生率對醫療質量的持續改進至關重要。

在該體系中的幾項手術核查表單里，充分考慮術前的物資、環境、患者準備及風險評估（包括手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間的有效評估）；術后物質清點、傷口與管道護理等，這些因素也是引起非計劃再次手術的高危因素。手術表單應用于圍手術期，能強調對風險的排除，控制術后并發癥發生的醫院性危險因素，保障圍手術期安全與質量。

從表3中可看出手術量大的外科科室非計劃再次手術發生例數逐年下降，基本達到衛生部對該項指標的要求（非計劃再次手術例數/手術總例數≤0.4%）[10]。

3.3 有利于提高患者滿意度

患者滿意度是醫療質量評價的核心指標之一。我院參照國際學術界用于評價醫療質量的SERVQUAL法[11]，把患者滿意度納入質量考評體系中，把滿意度量表中的過程評價條目歸納分析。從分析結果中發現同科室在滿意度評分在逐步升高，尤其體現在醫療服務態度和專科診治方面的條目評分上，例如：“您對醫生告知您疾病診斷及病情變化的滿意度”“您對醫生建議檢查項目或治療方案時， 征求您意見的滿意度”等。

而在本院臨床科室對醫技科室滿意度的調查問卷中，“你對檢查報告質疑時，科室高度重視，積極回復處理。”此條目評分也呈現上升趨勢。由此說明醫技科室也加強環節質量把控防止差錯事故發生。醫療安全核查體系的全面應用有助于改善醫療服務質量，提高滿意度。

3.4 體系應用中存在的問題與改進方案

在體系合理化運行中，也呈現一些操作中的問題，例如：（1）患者信息核對錯誤；（2）輸血表單前后填寫矛盾（如輸血申請單上血型欄常未填寫，但在安全表上鉤上已完成。（3）術后患者轉運填寫錯誤。（4）《手術安全核查表》中由醫院規培醫師代簽字現象明顯；（5）《腔鏡安全核查表》執行率相對較低，實施腔鏡手術的部分科室仍然延用以往常規手術使用的《手術安全核查表》來進行，由此忽視腔鏡手術的核查重點，存在安全隱患。（6）《介入診療安全核查表》臨床相關科室反映表單步驟較多，內容繁瑣，應結合臨床實際情況，加以精減。（7）《輸血安全核查表》常由臨床實習同學帶到輸血科取血，實習同學對輸血核查表的填寫、用途和去向不清楚，時常需要輸血科工作人員指導填寫。臨床在取血過程中對取血人員培訓不到位，存在隱患。

根據以上現象，醫務部不定期抽查表單填寫質量，尤其針對問題突出環節，及時干預；表單內容操作性欠佳時，通過醫務部調研，可對內容修改完善。強化對執行人員的定期培訓，并在全院季度質量分析會中開展專項活動點評，加強核查意識。

4 完善與推廣

從2009年至今，該體系在臨床應用中從清單本身的合理性、可操作性及運用范圍方面不斷修訂完善，力求運用CAPD循環讓體系建設更規范，更具常模形態。2013年我院全面推行醫療管理一體化，“醫療安全核查體系”在我院下屬分院投入應用。2014年在我院的三個集團醫院：溫江區人民醫院、新津縣人民幾醫院、崇州市人民醫院開始推廣應用，至2018年4月，我院在省內的17家集團醫院和托管醫院已運行該體系，并作為各自醫院質量考核的重要內容。

表1 安全核查表執行率（%）

表2 各相關操作引發的差錯或事故例數（例）

表3 主要外科科室非計劃再次手術發生例數（例）

表4 近三年相關臨床科室患者滿意度單項條目評分均值（分，±s）

表4 近三年相關臨床科室患者滿意度單項條目評分均值（分，±s）

科 室 產科 肝膽外科（腔鏡主要應用科室）2015 2016 2017 2015 2016 2017 1、您對醫生告知您疾病診斷及病情變化的滿意度2、您對醫生建議檢查項目或治療方案時，征求您意見的滿意度3、您對這次住院過程的總體滿意度81．07±6．3486．33±6．0089．01±7．3473．80±5．2080．42±7．0582．28±6．44 79．42±7．2084．60±8．0985．23±6．0684．60±4．0986．54±5．3689．01±3．34 71．22±6．5873．05±7．9382．28±6．4480．04 ± 7．9384．60 ± 8．0988．35 ±5．50

表4 續表

下一步計劃：由我院制定的清單核查體系將在實踐中持續完善，并設置和細分更多安全監管環節，例如《局部麻醉手術安全核查表》《纖維支氣管鏡安全核查表》和《急危重病員院內安全轉運表單》等。該體系含量在不斷擴展的同時，也希望由國家衛生健康委員會發起，全國多家醫院合作，結合互聯網建設，建立多中心多學科研究模式，形成醫療安全核查體系的網絡化平臺監管和資源共享機制[12]，讓核查體系在我國各級醫療機構中持續體現價值效能。