院前肢體結扎對毒蛇咬傷后凝血功能的影響

陳輝

毒蛇咬傷是一種常見急癥，其致死率致殘率較高。但在很多國家和地區毒蛇咬傷容易被忽略。我國每年被毒蛇咬傷人數眾多，大多毒蛇咬傷患者發生于山林或者郊外，那么被毒蛇咬傷后院前急救處理就顯得尤為重要。目前院前急救處理中是否要進行肢體近端結扎頗有爭論，多數醫務人員傾向于傷后結扎的觀點，部分醫務人員甚至認為“一旦結扎帶放松，蛇毒就會攻心”。但一些患者因結扎過緊和結扎時間過長導致肢體缺血壞死[1-3]，甚至被截肢而殘疾或者死亡[4]。本研究收集大量毒蛇咬傷病例，探討患者院前肢體結扎對治療過程中機體凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室2015年6月—2017年9月治療毒蛇咬傷935例，其中出現凝血功能異常203例，男性126例，女性77例；年齡15～71歲，平均（35.3±12.6）歲。按院前急救措施1中肢體有無結扎分為結扎組113例，男性85例，女性28例。平均年齡（34.6±10.5）歲。未結扎組90例，男性41例，女性49例。平均年齡（32.6±11.2）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）傷后48 h內入院；（2）明確毒蛇咬傷。排除標準：（1）存在先天性凝血功能障礙者；（2）肝功能原發性損害或者長期酗酒者；（3）發病前6個月內曾服用過抗凝藥物治療；（4）臨床觀察中懷疑或確定凝血指標異常與蛇咬傷以外的其他原因引起；（5）對某項治療措施出現嚴重過敏反應或其他不良反應者。

1.3 病情分型

采用1973年全國蛇傷會議制定的毒蛇咬傷病情分型標準。該標準將蛇傷病情劃分為：輕型、中型、重型、危型：（1）凡毒蛇咬傷后僅有局部癥狀或者一般的全身反應為輕型；（2）凡局部癥狀明顯，并出現全身中毒典型癥狀或者體征者為中型；（3）凡局部癥狀明顯，并出現全身中毒嚴重的典型癥狀或者體征者為重型；（4）局部癥狀明顯，伴心、肺、腎衰竭者為危型。本研究危癥病例極少，故將危癥納入重癥統計。

1.4 檢查方法

采用Sysmex CA-1500全自動血栓/止血分析儀進行凝血功能的檢查。共四項指標：凝血酶原時間（PT，參考范圍9.20～15.00 s），活化部分凝血酶時間（APTT，參考范圍21.00～37.00 s），凝血酶時間（TT，參考范圍10.00～20.00 s），纖維蛋白原（Fib，參考范圍2.00～4.00 g/L）。患者就診后在治療前30 min內抽血檢測凝血四項；然后根據患者病情，在治療后第1、3天等時段抽空腹血送檢。檢測指標中PT、APTT和TT指標極高（＞100 s）時，按100 s計算，Fib極低檢測不到時按0.00 g/L計算。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理分析，組間各項凝血指標比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前兩組凝血功能比較

治療前兩組患者四項凝血指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 治療后第1天兩組各項凝血功能比較

治療后第1天兩組PT、APTT、TT指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），Fib比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 治療后第3天兩組各項凝血功能指標比較

治療后第3天兩組各項凝血功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

毒蛇咬傷在湘中地區多發，蛇毒分為神經毒素、血循環毒素及混合毒素，其中血循環毒素及混合毒素能引發患者凝血功能異常，重癥可出現類DIC表現[5-7]。近2年來本科室收治的蝮蛇、五步蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇咬傷者占全部毒蛇咬傷患者中的78.6%。蝮蛇是一種混合毒素，五步蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇主要以血循環毒為主，都可以引起凝血功能異常[8-9]。本文觀察凝血功能的指標來判斷毒蛇咬傷后院前肢體結扎與否對治療療效的作用。院前急救措施行肢體近心端結扎的目的是阻斷毒素入血，但是結扎工具的選擇、結扎時間、結扎壓力很多都無法把握，從而達不到阻斷作用。從本文的結果得出，結扎組與未結扎組比較院前結扎對毒蛇咬傷治療過程中凝血功能的恢復無顯著意義。

一般情況下，血管通常通過的分子量為4 000～5 000左右，而血循毒的蛋白分子量較大（2～10萬）[10]，故血循毒素不易經血管吸收，主要經淋巴回流[11]。由于肢體結扎可以阻斷淺靜脈和淋巴的回流，使血管的通透性發生改變，從而使某些大分子的毒素進入血管吸收；其次，淺靜脈及淋巴管回流受阻淤血，機體會代償加速側支循環，交通支開放，血液由淺靜脈交通支流入深靜脈及體循環。這樣反而加速了蛇毒毒素的吸收擴散。

表1 治療前4項凝血功能指標比較（±s）

表1 治療前4項凝血功能指標比較（±s）

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表2 治療后第1天各項凝血功能指標比較（±s）

表2 治療后第1天各項凝血功能指標比較（±s）

組別 人數 PT（s） APTT（s） TT（s） Fib（g/L）結扎組未結扎組t值P值113 90--26．10±4．33 23．10±4．99 0．409＞ 0．05 44．00±3．61 42．60±3．18 1．456＞ 0．05 31．50±2．37 29．30±1．35 1．241＞ 0．05 1．02±0．22 0．79±0．33 5．679＜ 0．05

表3 治療后第3天各項凝血功能指標比較（±s）

表3 治療后第3天各項凝血功能指標比較（±s）

組別 人數 PT（s） APTT（s） TT（s） Fib（g/L）結扎組未結扎組t值P值113 90--19．00±2．78 18．80±1．95 0．573＞ 0．05 31．90±4．35 33．50±5．37-1．156＞ 0．05 18．60±2．62 19．80±2．56-0．733＞ 0．05 2．25±0．47 2．13±0．39-0．051＞ 0．05

大部分被毒蛇咬傷的患者行院前肢體結扎后來醫院，發現就使用細繩進行綁扎，對綁扎的壓力無法把控，時間不能掌握，局部結扎過緊過久，造成遠端組織缺血缺氧，引起細胞變性壞死，同時局部因蛇毒滯留，局部中毒癥狀更加嚴重。凝血毒素的作用及局部淤血，血栓形成，從而加速局部壞死潰瘍的發生。

因此，被毒蛇咬傷后，院前可以首先對傷口采用不同的方法進行處理，使大部分蛇毒排出體外和局部破壞，這對毒蛇咬傷的治療和預后極為重要[12]，院前肢體結扎不是早期治療的主要手段。