成人社區獲得性肺炎為首診斷初治失敗患者臨床分析

張曉琳 任麗娜 徐健

【摘要】 目的 對以成人社區獲得性肺炎（CAP）為首診斷但經驗性抗感染治療失敗患者的疾病分類、病原學、影響因素和診斷方法進行回顧性研究， 為臨床上肺炎初治失敗的患者的診治提供診療參考。方法 646例首診CAP患者， 根據CAP診斷和治療指南指導治療， 篩選出初治失敗患者， 對患者進行疾病分類、病原學、影響因素、診斷方法的回顧性分析。結果 646例患者中71例患者初治失敗， 其中男38例， 女33例， 年齡18～85歲， 平均年齡（59.13±16.56）歲， 中位年齡62歲。經調整抗感染治療方案后治療有效最終仍確診CAP占53.5%（38/71）， 否定CAP診斷46.5%（33/71）， 其中感染性疾病占19.7%（14/71）， 非感染性疾病占26.8%（19/71）。33例非CAP患者中， 感染性疾病包括肺結核7例， 肺曲霉菌病4例， 肺孢子菌肺炎3例;非感染性疾病包括間質性肺疾病9例， 肺癌8例， 肺栓塞2例。38例初治失敗CAP患者中， 病原菌主要為：革蘭陰性菌占23.7%（9/38）、白假絲酵母菌占7.9%（3/38）， 革蘭陽性鏈球菌占2.6%（1/38）， 銅綠假單胞菌占2.6%（1/38）， 鮑曼不動桿菌占2.6%（1/38）;未檢出致病菌占60.5%（23/38）。CAP患者初治失敗組38例， 初治有效組575例。單因素分析顯示：≥2個肺葉受累、合并神經系統疾病、合并糖尿病、有>2種基礎疾病是初治失敗的危險因素。結論 對以CAP為首診斷初治失敗的患者， 建議盡早查找病原學， 明確診斷， 區分其他感染性疾病及非感染性疾病。纖維支氣管鏡及超聲支氣管鏡檢查為CAP初治失敗患者的修正診斷提供了有效手段。

【關鍵詞】 社區獲得性肺炎;初治失敗;非感染性疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.026

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是呼吸系統常見的感染性疾病， 成人CAP的常見病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體、病毒等[1， 2]。因為CAP的臨床癥狀、體征及影像學特點缺乏典型性及特異性， 且感染病原體與其臨床特點之間相關性較弱， 目前對CAP的治療大多數以經驗性抗感染治療為主， 故臨床上以CAP為首診斷初治失敗患者較常見， 本文旨對CAP初診失敗患者進行臨床分析， 擬為臨床上該類患者的診療提供依據， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1～12月于大連市中心醫院呼吸內科以CAP為首診斷住院治療患者646例作為研究對象。

1. 2 納入及排除標準 ①患者臨床癥狀、體征、影像學特點均符合CAP診斷標準;②患者均年滿18周歲;③患者為1個月內首次就診， 3個月內無入住重癥加強護理病房（ICU）史。

1. 3 方法 從646例患者中篩選出初治失敗患者， 回顧性分析疾病分類、病原學、影響因素和診斷方法等。所有患者入院后均行3次或以上痰培養查找病原菌， 發熱≥38.0℃患者均行至少1次雙側血培養。

1. 4 治療失敗評價標準 根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》規律應用抗生素抗感染治療≥72 h后評估病情， 患者仍存在下列情況中的一種或多種判斷為治療失敗：①體溫仍>38.0℃或體溫無下降趨勢;②呼吸系統臨床癥狀無改善或進行性加重;③出現呼吸衰竭、意識障礙或感染性休克;④肺部影像學較前無改善或進展。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 疾病類型 在646例以CAP為首診斷患者中， 初治失敗患者占11.0%（71/646）， 其中男38例， 女33例， 年齡18～85歲， 平均年齡（59.13±16.56）歲， 中位年齡62歲。

經調整抗感染治療方案后治療有效最終仍確診CAP占53.5%（38/71）， 為納入全部患者的5.9%（38/646）;非CAP診斷占46.5%（33/71）， 為納入全部患者的5.1%（33/646）， 其中感染性疾病占19.7%（14/71）， 為納入全部患者的2.2%（14/646）， 非感染性疾病占26.8%（19/71）， 為納入全部患者的2.9%（19/646）。33例非CAP患者中， 感染性疾病包括肺結核7例， 肺曲霉菌病4例， 肺孢子菌肺炎3例;非感染性疾病包括間質性肺疾病9例， 肺癌8例， 肺栓塞2例。

2. 2 病原學 38例初治失敗CAP患者中， 病原菌主要為：革蘭陰性菌占23.7%（9/38）、白假絲酵母菌占7.9%（3/38）， 革蘭陽性鏈球菌占2.6%（1/38）， 銅綠假單胞菌占2.6%（1/38）， 鮑曼不動桿菌占2.6%（1/38）;未檢出致病菌占60.5%（23/38）。

2. 3 影響因素 初治失敗CAP患者中， >60歲占52.6%（20/38）， 30～60歲占44.7%（17/38）， <30歲占2.6%（1/38）。初治失敗組38例， 初治有效組575例。初治失敗組中30例患者≥2個肺葉受累， 初治有效組227例， 比較差異具有統計學意義（χ2=22.806， P=0.000<0.05）;初治失敗組中5例患者有肺部基礎疾病， 初治有效組39例， 比較差異無統計學意義（χ2=2.174， P=0.140>0.05）;初治失敗組中3例患者合并神經系統疾病， 初治有效組11例， 比較差異具有統計學意義（χ2=5.715， P=0.017<0.05）;初治失敗組中4例患者合并糖尿病， 初治有效組22例， 比較差異具有統計學意義（χ2=3.940， P=0.047<0.05）;初治失敗組中12例患者有>2種基礎疾病， 初治有效組98例， 比較差異具有統計學意義（χ2=5.115， P=0.024<0.05）。單因素分析顯示：≥2個肺葉受累、合并神經系統疾病、合并糖尿病、有>2種基礎疾病是初治失敗的危險因素。其中初治失敗組平均肺葉受累數（2.21±1.17）個。

2. 4 診斷方法 71例初治失敗患者的確診方式包括纖維支氣管鏡檢查、痰培養、支氣管肺泡灌洗、超聲細探頭探查及冷凍活檢、痰抗酸桿菌涂片、CT引導下經皮肺穿刺活檢、超聲支氣管鏡及肺動脈CT血管造影技術（CTPA）等。

3 討論

CAP初治失敗可能直接導致肺炎病死率升高[3]。而CAP診斷通常具有癥狀、體征和影像學特征干擾性。非肺炎患者同樣可具有發熱、新發或咳嗽加重、呼吸困難、白細胞增多、肺部浸潤性病灶等肺炎臨床特點[4]， 通常會誤診為肺炎[5]。5%～17%的CAP住院患者實際上可能是非感染性疾病[4， 6]。本研究患者中初治失敗占11.0%;有研究表明， CAP初治失敗率為11%～16%[7]。有國外研究在急診科接受CAP治療患者中17%后被診斷非感染性疾病[4]， 本研究非CAP診斷占46.5%（33/71）， 為納入全部患者的5.1%（33/646）。

CAP的病原體一直被全世界關注， 大約46.9%～55.0%的CAP患者未找到病原體， 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、衣原體、支原體及軍團菌在住院患者中各自占2%～5%[8， 9]， 本研究結果與上述研究基本一致。

在治療失敗患者中要考慮增加失敗風險已知宿主因素[10]。肺炎每年影響約2%的老年人， 對高齡、多肺葉受累、有神經系統、糖尿病、>2種基礎病史等患者， 初治時選擇治療方案時需選擇更合適藥物， 降低初治失敗率。

肺炎和類似肺炎的感染性疾病可能共存， 例如肺炎球菌肺炎合并肺結核、肺孢子菌病、曲霉菌病等， 感染的生物標志物如超敏C反應蛋白（hs-CRP）等可升高， 對肺炎不具有足夠的靈敏度或特異性。許多非感染性疾病， 包括腫瘤性病變[11]、肺栓塞[12]、彌漫性肺泡出血綜合征、隱源性機化性肺炎、急性嗜酸細胞性肺炎等， 通常在CAP初始治療無效后被考慮。在本研究病例中非感染性疾病包括：間質性肺疾病、肺癌、肺栓塞。通過對646例首診失敗CAP患者總結， 有如下心得體會：在規律抗感染治療>72 h臨床癥狀未得到改善且胸部影像學未見改變或進展時， 氣管鏡檢查及超聲支氣管鏡檢查用于檢測支氣管內病變或證實非感染疾病可優先作為侵入性診療手段。肺彌漫性病變或懷疑特殊菌感染者建議應用氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗刷檢及留取灌洗液行病原學、灌洗液常規等檢測[13]。當氣管鏡下未見異常時， 應根據影像學特點選擇進行超聲支氣管鏡檢查和（或）氣管鏡超聲小探頭探查及活檢， 以排除非感染性疾病， 本研究確診的病例中， 大多數病例經過氣管鏡或超聲支氣管鏡檢查確診。在極少數情況下， 手術[開放式或電視輔助胸腔鏡手術（VATS）]活檢在鑒別非感染性疾病是必需的。早期的診斷和適當的治療將有可能降低患者的發病率和死亡率。

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[收稿日期：2018-11-12]