急性胰腺炎腸內營養的研究進展

韓文靜，周旭春 綜述，鄒 濤 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶 400042)

急性胰腺炎是多種病因誘發胰腺內胰蛋白酶大量合成并分泌，胰腺組織自身消化所致的充血水腫、出血、壞死等炎癥損傷。最常見病因仍是膽源性(40%～70%)和酒精性(25%～35%)[1]。根據臨床嚴重程度分為輕癥、中度重癥、重癥。中國急性胰腺炎診治指南[2]提出：輕癥胰腺炎病死率極低，通常在1～2周內自行恢復，而重癥急性胰腺炎因后期合并營養不良、腸源性感染等并發癥，病死率高達36%～50%。目前急性胰腺炎的總體發病率呈上升趨勢，相關的營養支持研究持續進行，進展較大，本文將對其最新進展做以下綜述。

1 腸內營養重要性

急性胰腺炎處于高分解狀態，嚴重負氮平衡造成營養不良，增加感染風險；營養不良具有營養支持指征，營養支持包括腸外營養和腸內營養。

既往認為胰酶激活是急性胰腺炎的主要發病機制，提倡完全腸外營養減少胰酶分泌，改善臨床癥狀，而腸內營養可能刺激胰腺外分泌增加，加重病情。大量研究認為腸道功能衰竭與胰腺并發癥和病死率明顯相關。一般完全腸外營養2周可發生腸黏膜萎縮，腸道屏障破壞，胰酶經受損腸壁進入全身血液循環，刺激并釋放炎癥介質，導致腸源性感染、膿毒血癥等并發癥[1-2]。同時受損胰腺組織繼發“胰島素抵抗”，增加感染相關并發癥，進一步損傷胰腺組織，形成惡性循環。已有越來越多證據支持早期腸內營養[1,3-4]，腸內營養并不增加器官衰竭發生[5]，通過改善腸道微循環障礙，調節糖、脂肪和蛋白質代謝，改善“胰島素抵抗”，降低炎癥指標[6]，維持腸道滲透性，減少腸源性感染、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合征(MODS)等并發癥,降低病死率。因此，早期采取有效的腸內營養至關重要。

2 腸內營養時機

急性胰腺炎病情具有復雜性和多階段性，且每個階段具有不同的代謝特點及病理生理變化，何時開展腸內營養尤為重要，各國臨床指南尚無統一標準。有研究發現早期腸內營養(<48 h)優于晚期腸內營養(>48 h)，可減少SIRS、MODS的發生[7]。我國急性胰腺炎診療指南(2013年)建議若患者消化道具有部分功能，可耐受腸內營養，則開始實施[2]。日本指南[8]和急性胰腺炎管理實踐指南[9]均推薦確診48 h內開始進行空腸腸內營養。意大利重癥胰腺炎共識[10]首次提出：在血液動力學穩定前提下，可于確診后24～48 h內開始腸內營養。針對無法維持每日基礎能量需求的危重患者，包括重癥胰腺炎患者，營養支持治療應在24～48 h內進行[11]。隨后有研究提出早期腸內營養支持(<24 h)對重癥胰腺炎總體療效優于晚期營養支持、完全腸外營養，顯著降低MODS和胰腺相關感染率，有降低病死率、感染并發癥及不良事件發生的趨勢[12]。當前不同國家指南對于腸內營養實施最佳時機并未達成一致意見，但提倡盡早開展，保護腸黏膜屏障，降低腸源性感染，減少MODS、SIRS發生率，實施腸內營養前，應綜合評估患者是否能承受腸內置管及對營養制劑的耐受能力。最新美國胃腸病協會建議若患者能耐受經口進食，應在24 h內給予；若不能耐受，則首選腸內營養[3]。

3 腸內營養方式

腸內營養是指營養制劑通過口服或管飼途徑，經消化道消化或直接吸收以提供人體所需營養元素的一種營養方式，包括鼻胃管、鼻空腸管、液囊空腸導管、經鼻電磁定位導航儀下鼻空腸營養管、經皮內鏡下胃/空腸造瘺術、外科造瘺術等。傳統觀念提倡空腸腸內營養,臨床上普遍采取鼻空腸管營養途徑。但傳統鼻空腸管置入耗時，且不適合床旁操作，近期LI等[13]發現利用超聲裝置，可準確進行床旁安置鼻空腸管，縮短操作時間，提高置管成功率。最新研究提出超聲引導置管還可提高置管后腸內營養價值，若在置管前預先將200～250 mL生理鹽水注入到胃腔，協助超聲管定位，可進一步縮短操作時間，提高成功率，減少相關置管并發癥[14]。并且營養管因其材質和管徑大小差異，置管成功率不同。有研究發現重癥胰腺炎患者行鼻胃管喂養優于鼻空腸管喂養，主要表現在減少器官衰竭、感染性胰腺壞死、住院時間、病死率等[4]。鼻胃管臨床療效較好，與直接經口進食比較，并不降低患者生活質量，因此，有學者認為此方式可作為需要腸內營養支持患者的首選途徑[15]。總的來說，鼻胃管/鼻空腸管為無創性操作，操作簡便，價格低廉，適用短期腸內營養(4～6周)；而經皮內鏡胃/空腸造瘺屬于有創操作，操作復雜，置管時間長，需全身麻醉狀態下進行，對病情危重、有高麻醉風險的患者不適用，目前臨床上更多用于非急性胰腺炎患者，如頭頸部腫瘤、癡呆。針對急性胰腺炎的腸內營養方式，國外較偏向于鼻胃管/鼻空腸管，而國內偏向于經皮內鏡胃/空腸造瘺，隨著操作水平和對疾病認識的提高，逐漸提倡鼻胃/空腸管。臨床醫生在考慮進行腸內營養前，應根據患者目前的營養狀況、經濟水平及對不同管飼途徑的耐受能力綜合判斷，選擇最適宜的管飼方式，提高腸內營養價值，減少家庭負擔，節約衛生醫療資源，尤其是對需要長期家庭腸內營養的患者，還應考慮患者自身文化水平、家庭護理能力。目前意大利重癥急性胰腺炎共識指南[10]、急性胰腺炎臨床實踐指南[9]及最新美國胃腸病協會[3]建議行鼻胃管或鼻空腸管喂養。

4 腸內營養制劑的選擇

急性胰腺炎提倡營養支持，根據胃腸道功能，早期首選短肽型，待胃腸道功能恢復后，考慮平衡型整蛋白營養制劑，對于長期家庭管飼營養者，后期推薦以食物為基礎的混合配方，尤其是多重食物過敏、免疫功能正常人群[16]。目前暫無證據表明低脂飲食比常規飲食更可取[9]。近年有學者提出免疫型營養制劑的營養支持治療。免疫功能紊亂貫穿重癥胰腺炎整個病程，免疫抑制是胰腺感染的潛在誘因，免疫過激與MODS相關，腸內營養可調節早期過度炎性反應，因此，免疫調節是有效的治療措施[17]。

4.1谷氨酰胺(Gln) Gln是巨噬細胞、淋巴細胞及腸上皮細胞的主要原料來源，可改善免疫細胞功能[18]。有研究者將45例重癥急性胰腺炎患者隨機分為(TPN+Gln)組和TPN組，分析發現(TPN+Gln)組清蛋白升高、住院時間縮短(20.30±2.40)d、病死率降低為4.2%(1/24)，而TPN組住院時間延長(23.08±2.02)d，病死率高達17.4%(4/23)[19]。另有研究者將36只小鼠隨機分為重癥急性胰腺炎組、Gln組和對照組，6 h后獲取小鼠胰腺和末端回腸組織，病理結果可見重癥急性胰腺炎組胰腺結構紊亂、間質出血、炎癥細胞滲透至腸道、腸道局部出血和壞死等病理改變，而Gln組胰腺和腸道病理改變均輕于重癥急性胰腺炎組，提示Gln可減輕胰腺和腸道損傷[20]。

4.2益生菌、益生元和合生元 近年研究發現腸道微生物群在胰腺繼發感染中有重要作用，認為微生物制劑可預防腸道菌群移位。益生菌作為外源性微生物，增強宿主免疫調節能力的同時，其副產物促進腸道有益微生物的增殖，并增強微生物活性，防止細菌擴散，保持腸壁完整性[18]。有研究將60例重癥急性胰腺炎患者隨機分為試驗組(腸內營養聯合雙歧桿菌)和對照組(腸內營養)，結果發現試驗組增強機體免疫力，改善臨床癥狀，縮短住院時間[21]。另有研究發現合生元可降低感染性胰腺壞死發生率和病死率[22]。美國腸外腸內營養學會建議早期腸內營養時添加益生菌[11]，但有研究認為益生菌增加胰腺感染率，是治療禁忌[23]。目前上述觀點均缺乏大量的臨床研究數據，且不同的益生菌菌株和組合可能產生不同的臨床療效，需更多臨床研究明確。

4.3脂肪酸、維生素 有研究發現多不飽和脂肪酸可調節機體免疫[18]，在急性胰腺炎發生之前予以短期(48 h)魚油脂質乳劑可調節炎癥介質釋放，降低SIRS發生，對控制病情發展具有潛在優勢，但是否能作為一種有效的預防和治療措施，仍需進一步探索[24]。急性胰腺炎過程伴隨氧化應激，維生素的抗氧化作用和免疫功能可能有利于疾病恢復，但至今尚無研究明確維生素A、C、E的具體療效，若對其治療劑量和干預時機進行仔細評估，臨床應用前景較為可觀[17]。

5 腸內營養適宜人群

早期研究提示腸內營養主要用于輕癥、中度重癥胰腺炎，近年研究發現腸內營養同樣適用于重癥胰腺炎[25]、胰瘺者[26]及胰腺炎術后[1]。有文獻報道持續腸內營養有利于腸瘺道閉合[26]。研究者回顧分析344例重癥急性胰腺炎患者臨床資料，其中伴消化道瘺占15.12%(52例)，最終得出結論，即腸內營養對消化道瘺具有獨立保護作用[27]。一般認為胃輕癱或腸梗阻的急性胰腺炎患者不宜采用腸內營養，但有研究發現腸內營養的同時行腹腔穿刺引流可降低腹內高壓，提高腸內營養耐受性和依從性，更快滿足患者營養需求，改善臨床預后[28]。對于合并胃出口梗阻、胃排空障礙者，還可采取雙腔鼻胃減壓空腸喂養管系統[29]。

6 腸內營養并發癥及處理

因腸內營養制劑性質、患者胃腸功能障礙及個體差異，腸內營養期間可能出現營養管脫出、堵塞和喂養不耐受等相關并發癥。

6.1置管并發癥 常見有咽喉部疼痛、脫管、導管折疊/堵塞、誤吸和反流，較少發生的有導管感染、食管穿孔。

最新報道表示鼻胃管置入可并發腹段食管穿孔[30]，對于伴食管潰瘍、營養不良等合并癥的高齡患者，鼻胃管置入時需動作輕柔，盡量避免食管損傷，減輕咽喉部不適感。置管后常規行正側位X線、內鏡等檢查明確位置，盡早發現并處理類似相關并發癥；鼻飼前檢查營養管長度，長度低于50 cm時暫停輸注營養液[31]。鼻飼時半臥位，從小劑量、低速滴注減少反流和誤吸發生。鼻飼前后沖洗導管，在兩種營養制劑之間替換其他液體沖洗營養管，或予以管徑大于14 F的喂養管，避免堵管。若發生堵塞，排除管道折疊后，予以溫開水、生理鹽水脈沖式沖洗或5%碳酸氫鈉沖洗加速溶解營養液。告知患者置管后避免劇烈活動，改變體位時動作輕柔，避免營養管脫出。

6.2喂養并發癥 (1)喂養不耐受：有研究顯示急性胰腺炎患者出現口服喂養不耐受率約17%[32]。陳亭等[33]回顧分析92例實施腸內營養的重癥急性胰腺炎患者，發現腸內營養期間腹脹發生率約68.52%，便秘為46.30%，腹瀉接近42.59%。營養液現用現配、滲透壓接近胃腸道滲透壓、輸注前預熱、序貫或間歇泵入方式輸注，可減少胃腸道不適癥狀。(2)吸入性肺炎：輸注時采取半臥位，輸注后避免立即平臥、劇烈咳嗽等動作，或采取經皮空腸造瘺喂養，可減少其發生率，同時定期口腔護理。(3)血糖波動：重癥急性胰腺炎患者因胰島功能受損，出現糖代謝紊亂，腸內營養加重胰島負擔，導致高血糖，故腸內營養期間需嚴密監測血糖，必要時補充外源性胰島素拮抗。

綜上所述，急性胰腺炎進行腸內營養應遵循“先慢后快，先少后多，先淡后濃，先鹽后糖，溫度適宜，逐漸適應”的原則[31]，盡量避免并發癥，提高營養價值，改善臨床預后。

7 小 結

當前各國指南均提倡急性胰腺炎患者盡早開展腸內營養，糾正營養不良，減少二次感染，改善臨床預后。但在急性胰腺炎不同發展階段，不同的腸內營養方式和營養制劑對患者的整體療效、長期預后及其作用機制，尚不明確。目前也需要更多研究進一步探索不同菌株、不同種類及不同劑量組合的微生物制劑對急性胰腺炎的治療療效。特別指出的是，重癥急性胰腺炎病情復雜、變化快、病死率高，腸內營養方案地制定需要一個多學科的綜合協作。