馬鴻斌教授治療慢性腎小球腎炎經驗

凌必時 張宏強 魏錦慧 馬鴻斌△※

慢性腎小球腎炎是臨床腎臟常見病、多發病，西醫認為其發病與人體自身的免疫機制密切相關[1]。中醫根據慢性腎小球腎炎的臨床表現(蛋白尿、血尿、高血壓、水腫)將其歸屬于“水腫”“血證”等范疇[1]。馬鴻斌教授是甘肅省名中醫，從事腎病臨床工作30余年，通過研讀趙紹琴名老中醫的溫病學術思想，認為慢性腎小球腎炎臨床發病過程中存在明顯的衛、氣、營、血傳變過程。臨證所見純虛、純實者少，本虛、標實錯雜者多，且以虛輕實重為主。風、濕、熱、瘀是疾病發展過程中的四大致病實邪，其中尤以熱邪為重，貫穿始終。臨床運用趙氏方荊芥、防風、蘆根、白芷、白茅根、紫蘇葉、茜草、丹參、地榆、槐花、甘草治療此病療效可靠。現將經驗總結如下。

1 衛氣營血傳變，風濕熱瘀致病

馬鴻斌教授認為衛、氣、營、血是慢性腎小球腎炎病情進展的四個傳變階段，邪氣從衛而入，過氣、透營、入血，逐漸加重。現代醫學表明慢性腎炎是由機體自身異常的免疫活動引起炎癥反應所致[2]。有研究認為衛、氣、營、血與機體免疫過程存在相關性[2～4]。臨床所見慢性腎炎患者多由外感引發，發病初期表現為惡寒、發熱、咳嗽、流涕等外感癥狀，即衛分階段，是病毒突破機體皮膚黏膜屏障后固有免疫防御的階段[3]，病情嚴重者可伴有水腫、尿潛血陽性，乃病邪由衛直入營分而致，即葉天士所云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”；病情輕者僅有外感癥狀，患者多未重視，或西醫予以抗生素治療，抗生素乃寒涼之品，具潛降之性，在表之邪宜清透而解，遇之反被壓逼入內。疾病失治、誤治均致邪氣入里，進入氣分階段，即獲得性免疫啟動與固有免疫過度激活的階段[3]，此時臨床表現為咳嗽、咳痰、咽痛、口渴等癥。衛、氣分表邪不解，內傳入營，獲得性免疫發揮最大效能[2～4]，患者表現為身熱、煩渴、舌紅、脈細等癥，臨床尿檢示潛血陽性。《溫熱論》有云：“營分受熱，則血液受劫。”營分邪氣極易擴散入血，“入血就恐耗血動血”，血分期機體處于免疫系統嚴重失衡，低活性免疫的階段[2～4]，患者多可見肉眼血尿。

“衛之后方言氣，衛為氣之表；營之后方言血，營為血之表。”臨床衛分與氣分、營分與血分病證界限不甚明顯，常同時為病。“肺主氣屬衛”，肺為華蓋、主皮毛，六淫之中風為百病之長，輕揚開泄、易襲陽位，極易侵襲肺臟致腠理疏松，發為衛分表證，臨床表現為惡寒、發熱、咳嗽、脈浮等癥；風性善行而數變，可從陽化熱，直入營分，表現尿潛血陽性。氣分階段機體功能活動失常，氣化不利，易以濕邪為患，表現為咳嗽、咳痰、苔白膩；濕為陰邪，熱為陽邪，二者易合而致病，濕與熱合，如油入面，濕遏熱伏，難解難分，表現為口渴、脈濡數等癥。“心主血屬營”，心主神明，熱邪極易侵擾心神而傷及營分，蒸騰營陰，損傷人體營養物質，臨床表現為尿潛血陽性。熱盛熏灼血液，血液凝滯瘀阻、不循常道均致血分受劫，發為出血病癥同時極易形成瘀血，故血分階段臨床多可見肉眼血尿、脈細澀等癥。“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，老師認為出血清淺，瘀患為深，“瘀”既是血分階段的病理產物亦為病情進展的致病因素。可見風、濕、熱、瘀是慢性腎炎衛、氣、營、血各階段的主要致病實邪，其中熱邪貫穿了慢性腎炎始終。

2 清散衛氣風濕，涼化營血熱瘀

老師認為氣分濕邪多留于表，尚未入里，宜與衛分風邪清散而解，取荊芥、防風散衛分風邪；白芷、紫蘇葉化氣分濕邪，尤以“清”法為要。有研究表明荊芥能夠抗補體、抑制細胞因子分化；防風可增加小鼠免疫器官重量，提高胸腺指數，增強脾淋巴細胞活性，二者均能夠調節免疫功能，且荊芥-防風藥對具有明顯抗炎、解熱、鎮痛作用[5]。實驗研究表明白芷內含有的香豆素、揮發油成分具有明顯抗炎、抗病毒、解熱、鎮痛、抗氧化作用[6]。紫蘇葉水提取物可提高細胞增殖率，減輕腎臟損傷，對阿霉素誘導的人腎小管上皮細胞損傷具有明顯保護作用[7]。血分瘀滯因營分受熱而致，營血分熱瘀宜涼化而解，茜草、丹參、地榆、槐花皆為涼血、化瘀、活血、止血佳品。古籍中記載茜草除善治出血外還可治“蠱毒”(腎疾、毒蟲、肝炎)[8]，現代研究表明茜草總蒽醌能增加造血細胞的分化，提升血清粒細胞集落刺激因子(G-CSF)水平，明顯促進機體免疫，對免疫器官有較好的保護作用[9]。丹參除具有心肌保護作用外還具有免疫調節、抗纖維化、改善微循環、促進機體受損組織功能恢復的作用[10]。地榆-槐花是臨床常用的涼血、化瘀、止血藥對，有研究表明地榆具有顯著升白保髓作用，能夠有效提高免疫抑制大鼠的免疫功能[11，12]，槐花可消炎、鎮痛、抗感染、抗病毒，對足踝部浮腫具有明顯改善作用[13]，地榆-槐花藥對1∶1或2∶1配伍，抗氧化能力顯著增強[14]。慢性腎炎多有尿潛血陽性、肉眼血尿等表現，乃因熱盛灼傷腎絡，破血妄行而致，涼化營血同時還應重視清利下焦，蘆根、白茅根、甘草均有清熱利尿功效，助營血熱邪從下焦清利而解。蘆根中含有大量蛋白質、天門冬酰胺、纖維素、多糖、維生素等物質，具有抗炎、解熱、鎮靜、抗氧化等作用，有研究表明其提取物通過抑制MCP-1-TGF-β1通路對腎臟起到保護作用[15]。現代藥理研究表明，白茅根中含有80%以上的糖類活性成分，其提取物能夠通過降低補體及TNF-α、TGF-β1分泌水平、提高巨噬細胞數量、影響T淋巴細胞增殖能力等多種途徑干預機體免疫應答過程，減輕腎臟組織炎癥反應，抑制腎小球纖維化[16]。甘草可抑制補體激活、下調多種炎癥因子水平，具有非特異性免疫調節作用和顯著的抗炎作用[17]。

臨證所見衛氣分表邪易傳變入里化熱，傷及營血；慢性腎炎患者又極易反復外感，故老師認為治療本病不論處于衛、氣、營、血何一階段，都應清散衛氣風濕與涼化營血熱瘀并舉，方能防治同行，延緩病情進展。臨床運用趙氏方藥用荊芥6 g，防風6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g。契合本病病因病機。若風熱偏盛，伴有咽癢、咽痛者，加蟬蛻、僵蠶、梔子；瘀熱偏盛，伴腰困、舌質瘀黯者，加續斷、水紅花子；濕熱偏盛，伴納差、舌紅者，加薏苡仁、生地黃、焦六神曲；根據患者病情所處階段臨證加減、調整用量，療效可靠。

3 典型驗案舉例

案1 柴某，女，43歲。因“尿潛血、蛋白反復發作6年”于2018年1月29日就診。患者6年前于體檢過程中發現尿潛血陽性(+++)、尿蛋白(++)，進一步行腎穿檢查，病理結果顯示：系膜增生性腎小球腎炎。西醫予以金水寶、厄貝沙坦口服。期間尿潛血、蛋白在+～+++波動。刻診：腰困、乏力、納差，月經有血塊，舌質淡黯，舌苔白膩微黃，舌底脈絡瘀曲，脈細澀。查體：神清，精神尚可，雙下肢輕度指凹性水腫。血壓：147/90 mmHg。尿常規：潛血+++，蛋白++；腎功未見明顯異常。中醫診斷：血證；證屬風濕瘀熱，瘀熱偏盛，治宜清散風濕、涼化熱瘀。方用：荊芥6 g，防風6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，續斷10 g，水紅花子10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。服用1周后，癥狀明顯緩解，尿常規示：潛血++，蛋白+。守方繼服7劑。三診患者訴前日不慎感冒，刻診：咳嗽、咳痰、乏力、納差，舌質淡黯，舌苔白膩，舌底脈絡瘀曲，脈浮細澀。尿常規示：潛血+++，蛋白++，守方加僵蠶10 g，蟬蛻10 g。繼服7劑。四診患者外感愈，仍有疲乏。尿常規示：潛血++，蛋白-。守方去僵蠶、蟬蛻，繼服2周。五診乏力較前減輕，尿常規示：潛血、蛋白陰性。守方7劑鞏固療效。

按：本案患者乃瘀熱偏盛，故見月經有血塊、潛血+++，蛋白++；濕困氣分，故見乏力、納差；瘀滯日久，故見腰困；舌質淡黯，舌苔白膩微黃，舌底脈絡瘀曲，脈細澀，屬風濕瘀熱，瘀熱偏盛。水紅花子始載于《名醫別錄》，具有散血消癥，消積止痛，利水消腫作用，其通過抑制細胞及體液免疫、單核-巨噬細胞的吞噬活性對機體免疫功能產生調節[18]。《本草求真》記載：“續斷, 實疏通氣血筋骨第一藥也，”現代藥理研究表明其具有明顯的抗炎、鎮痛、抗氧化作用，其中續斷多糖能夠明顯改善腎功能[19]。蟬蛻能夠通過抑制非特異性免疫對機體免疫產生調節作用，實驗表明僵蠶多糖能促進小鼠體液及細胞免疫，達到提高、修復小鼠免疫功能的作用，二者合用能有效消除尿蛋白[20～22]。初診后患者癥狀明顯改善，復診外感后病情反復，涼化熱瘀同時加大祛風解熱之力，尿常規轉陰。風濕熱瘀蓄積日久，故守方繼服以鞏固療效。

案2 靳某，女，11歲。因“發現尿潛血陽性1年”于2018年2月24日就診。患者1年前感冒后發現尿潛血陽性(+)，西醫予以抗生素治療后外感癥狀好轉，潛血未消。期間感冒頻繁，潛血+～+++波動。刻診：咳嗽、咽痛，納差，大便干，1～2日一行，舌質淡，舌尖紅，苔中黃膩，脈浮數細。查體：精神可，咽紅，雙下肢無水腫。尿常規示：潛血++。中醫診斷：血證；證屬風濕瘀熱，風熱偏盛，治宜清散風濕、涼化熱瘀。方用：荊芥6 g，防風6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，梔子9 g，焦六神曲10 g。每日1劑，水煎分2次服。服用6劑后，咳嗽、咽痛好轉，納食可，大便仍干，1～2日一行，舌質淡，舌尖紅，苔中白膩微黃，脈滑數。尿常規示：潛血+。守方去僵蠶、蟬蛻，加大黃(后下)2 g。繼服6劑后大便正常，尿常規示：潛血-。守方去大黃、焦六神曲，繼服7劑鞏固療效。患者定期門診復查，病情未復發。

按：本案患者乃風熱偏盛，故見咳嗽、咽痛、大便干；濕困氣分，故納差；舌質淡，舌尖紅，苔中黃膩，脈浮數，屬風濕瘀熱，風熱偏盛。治以清散風濕、涼化熱瘀，祛風化熱為主。僵蠶、蟬蛻二者既能疏散外風、亦可剔逐內風，現代藥理研究表明蟬蛻具有抗感染、抗氧化、解熱鎮靜作用，僵蠶可抗驚厥、抑菌，二者合用能有效改善上呼吸道感染癥狀[20～22]。梔子清熱瀉火、涼血解毒，散三焦火郁，具有抗炎、抗氧化作用[23]。患者初診后諸癥好轉，大便仍干，因患者年幼，故小劑量運用大黃通便瀉熱，現代藥理研究表明，大黃酚可促進腎臟組織細胞增殖，減輕腎病大鼠腎損傷及炎癥反應以保護腎臟[24]。患者風熱散解，營血涼化，故愈。

案3 張某，男，24歲。因“發現尿潛血、蛋白陽性3年”于2018年3月3日就診。患者3年前發現內眼血尿，查尿常規示潛血+++，蛋白+。西醫建議下進一步行腎穿檢查，病理結果顯示：膜性腎病。予以金水寶、百令膠囊口服，尿潛血、蛋白+～+++波動。刻診：乏力、腰困、納差、口干，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈滑細微數。查體：神清，精神可，雙下肢無水腫。血壓：132/78 mmHg。尿常規：潛血+++，蛋白++；腎功未見明顯異常。中醫診斷：血證；證屬風濕瘀熱，濕熱偏盛，治宜清散風濕、涼化熱瘀。方用：荊芥6 g，防風6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，薏苡仁30 g，生地黃15 g。每日1劑，水煎分2次服。服用1周后，癥狀明顯改善，舌質紅，舌苔黃膩，脈細滑。守方繼服14劑，諸癥悉除，復查尿常規：潛血-，蛋白-。

按：本案患者乃濕熱偏盛，濕困氣分，故見乏力、腰困、納差；熱郁營分，故見口干；舌質紅，舌苔黃厚膩，脈滑細微數，屬風濕瘀熱，濕熱偏盛。治以清散風濕、涼化熱瘀，化濕清熱為主。薏苡仁味甘、性寒，《神農本草經》載其“除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫”[25]。現代藥理研究表明薏苡仁多糖能夠通過激活上游免疫細胞、影響巨噬細胞活性等途徑調節免疫功能[26]。生地黃“遂血痹, 填骨髓, 長肌肉, 作湯除寒熱積聚, 除痹”，為“益陰血之上品，補腎家之要藥[27]。”有研究表明其能抑制血栓素形成，改善血液循環，調節機體免疫[28]。初診后患者癥狀明顯改善，故守方14劑鞏固療效。

4 結語

對慢性腎小球腎炎治療，老師強調辨明衛氣營血偏盛階段，把握風濕熱瘀致病因素，治以清散風濕、涼化熱瘀，以“清法”貫穿治療始終。