甲狀腺功能對急性心肌梗死患者心臟射血分數及心血管事件的影響

折劍青,周 博,梁 瀟,劉軍輝,何明俊,花 蕊,婁博文,強 華

(西安交通大學第一附屬醫院心血管內科,西安 710048;*通訊作者,E-mail:luckwqh168@163.com)

內分泌系統疾病如甲狀腺功能異常等在心血管疾病中發揮著直接或間接的調節作用,但具體機制及其與心血管事件預后的影響仍未闡明[1-3]。既往研究發現,甲狀腺激素通過調節心肌收縮力,在調節心臟血流動力學及保護心室重構方面發揮重要作用[4,5]。此外亞臨床甲狀腺功能減退及低T3綜合征常提示急性心功能不全患者臨床預后不佳[6-8]。然而急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平與心血管事件的關系仍有待進一步研究探討。本文就2013-01～2016-12在我科進行治療的急性心肌梗死患者,針對甲狀腺功能與心臟功能及心血管事件的相關性進行分析研究。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集2013-01～2016-12在西安交通大學第一附屬醫院心血管內科住院且臨床確診為急性心肌梗死的患者作為研究對象。其中，女性患者81例，男性患者264例。所有患者均簽署知情同意書。急性心肌梗死診斷符合美國心血管病學分會診斷標準[9]。排除標準包括:①非心血管疾病預期生存壽命小于1年;②患者年齡80歲以上。1例患者只能納入研究1次。對納入患者記錄其入組時年齡(age)、心率(heart rate,HR)、GRACE評分,檢測糖化血紅蛋白(HbA1C)、甲狀腺功能、心肌酶譜、肌酐等實驗室指標,并完善超聲心動評價心臟射血分數。通過問卷調查了解患者目前用藥情況、血管危險因素及詳細病史。隨訪信息由觀察員通過電話問卷獲得。患者的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)包括新發作的心肌梗死,急性心力衰竭和心源性死亡。

1.2 甲狀腺功能檢測

使用Immulite 2000游離甲狀腺素試劑盒(Bio DPCTM,Los Angeles,USA),在患者入院24 h內,隔夜進食后測定甲狀腺功能水平。本實驗室甲狀腺功能參考區間如下:T3 0.78-2.20 ng/ml, T4 4.2-13.5 μg/dl,FT3 2.91-9.08 pmol/L,FT4 9.05-25.5 pmol/L,TSH 0.25-5 μIU/ml,TGAb <30%,TMAb<20%。

1.3 心臟功能評估

患者入院后由有經驗的超聲心動專家進行超聲心動檢查,使用Simpson法進行心臟射血分數(ejection fraction,EF)測定。

1.4 統計學方法

所有統計分析均使用SPSS17.0 for Windows進行。分類變量使用百分比表達,連續變量使用平均值±標準差表達。采用單元及多元線性回歸分析T3、FT3、TSH水平與EF相關性。單變量分析采用Kaplan-Meier生存分析和Log-rank檢驗,評價血漿T3、FT3及TSH對患者心血管事件的預測作用。P<0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入患者一般資料

2013-01～2016-12共有345例急性心肌梗死的患者納入研究,患者的基線特征見表1。共248例患者納入隨訪生存分析。根據入院T3,FT3及TSH中位數水平分為高T3,FT3及TSH組和低T3,FT3及TSH組,對患者分別進行生存分析。

2.2 甲狀腺功能與心臟功能相關性比較

單因素線性回歸分析提示,血漿T3(Rsquare=0.04,P<0.001),FT3(Rsquare=0.05,P<0.001)及TSH(R square=0.01,P<0.05)水平與患者心臟射血分數顯著相關(見表2)。而多元回歸分析進一步提示血漿T3(95% CI 2.638-8.012,P<0.05)、FT3(95% CI 0.829-2.095,P<0.05)及TSH(95% CI 0.165-0.455,P<0.05)水平與心臟射血分數的相關性(見表3)。

表1入組患者基線資料

Table1Baselinecharactersoftheenrolledpatients

臨床因素均數±標準差年齡(歲)59.25±10.42心率(次/min)70.68±17.25HbA1C(%)5.73±0.35射血分數(%)59.10±12.62T4(μg/dl)7.20±1.79T3(ng/ml)1.03±0.30FT4(pmol/L)15.18±3.31 FT3(pmol/L)4.85±1.31TSH(μIU/ml)2.43±4.67TGAb(%) 7.91±11.01TMAb(%)5.95±7.24

T4:甲狀腺素;T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;TGAb:抗甲狀腺球蛋白抗體;TMAb:甲狀腺微粒體抗體

表2血漿T3、FT3及TSH與心臟射血分數的單因素線性回歸分析

Table2SimplelinearregressionofthecorrelationbetweenT3,FT3,TSHandEF

項目R2相關系數PT3 vs EF0.040.207<0.001FT3 vs EF0.050.230<0.001TSH vs EF0.010.119<0.05

T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;EF:心臟射血分數

表3血漿T3、FT3及TSH與心臟射血分數的多因素線性回歸分析

Table3Muti-linearregressionofthecorrelationbetweenT3,FT3,TSHandEF

因素相關系數95%置信區間P 年齡-0.05 (-0.13,0.03)0.43 心率0.09 (0.05,0.12)0.13 GRACE評分0.02 (-0.01,0.04)0.82 T30.13 (-2.56,2.82)<0.05 FT30.15 (-0.48,0.79)<0.05 TSH0.12 (-0.02,0.27)<0.05 CKMB0.02 (0.01,0.03)0.74 肌酐-0.12 (-0.17,-0.07)0.05 HbA1C0.03 (-2.09,2.16)0.56

T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;CKMB:肌酸激酶同工酶;HbA1c:糖化血紅蛋白

2.3 甲狀腺功能對患者心血管事件預后的作用

隨訪期間,納入患者發生全因死亡12例(5.2%)、心源性死亡9例(4.0%)、急性心力衰竭28例(11.6%)、新發心肌梗死12例(4.4%)。使用Kaplan-Meier生存分析進一步探索T3、FT3及TSH對心血管事件的預測作用,分析表明,不同的T3、FT3及TSH水平對主要心血管不良事件的發生沒有顯著差異(見表4)。

表4血漿T3、FT3及TSH對主要心血管事件的Kaplan-Meier生存分析

Table4Kaplan-MeiersurvivalanalysisofT3,FT3,TSHforMACE

因素風險比95%置信區間卡方檢驗PT30.78(0.37,1.64)0.440.51FT31.15(0.55,2.38)0.130.71TSH0.87(0.41,1.84)0.130.72

T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;MACE:主要心血管事件

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是全球主要的威脅健康的疾病之一[10,11]。眾所周知,動脈粥樣硬化及斑塊不穩定性是急性心肌梗死的主要發病機制及始動步驟。近來研究提示,包括甲狀腺功能失調在內的代謝紊亂也在心臟和脈管系統病變中起直接和間接作用[12]。甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)是具有生物活性的甲狀腺激素[13,14]。據報道,心肌細胞中的甲狀腺激素活性可調節心肌收縮力,并對血流動力學產生影響。既往研究表明,亞臨床甲狀腺功能減退可能是急性失代償性心力衰竭患者不良心血管事件的獨立預測因素;低T3綜合征與急性心功能不全患者心功能惡化及心血管事件轉歸密切相關[5,6,15]。但甲狀腺激素在急性心肌梗死患者中的水平及其與疾病預后的相關性仍有待進一步闡明。

本研究的重要意義在于,我們發現急性心肌梗死患者入院時,血漿T3及FT3水平與心臟射血分數正相關。既往體外研究顯示,T3通過激活并調節編碼心臟特異蛋白的基因,在心臟功能中發揮調控作用[16-19]。此外,低T3與透析患者的N末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)升高和死亡率有關[16-19]。本研究通過探索急性心肌梗死患者T3水平及其與心功能的相關性,發現T3及FT3水平與心臟射血分數之間呈正相關,提示T3可能是急性心肌梗死期間心臟功能改善的潛在治療靶點。此外,與既往研究不同[20,21],本研究發現血漿TSH與急性心肌梗死期間心臟功能呈顯著正相關,這可能與急性心梗早期神經內分泌調節及代謝改變有關,對該結果的進一步研究有助于闡明急性心梗早期促甲狀腺激素的適應性改變,及其對急性心梗早期心功能的診斷及治療價值。

我們的研究還顯示,甲狀腺激素水平不能預測急性心肌梗死患者的遠期不良心血管事件發生。既往有研究報道,血漿TSH水平越高提示老年病人心血管事件結局越好[22]。此外,在急性心力衰竭患者中,入院時亞臨床甲狀腺功能減退癥是心血管不良事件的獨立預測因子[23]。本研究通過2年隨訪,發現甲狀腺功能與急性心肌梗死患者的心血管事件無顯著相關,提示甲狀腺功能和心功能之間的相互作用在急性心肌梗死早期可能更為明顯。因此,急性心肌梗死發病早期干預甲狀腺激素水平可能具有更重要的臨床意義。但值得注意的是,由于本研究隨訪時間相對較短,且患者數量有限,可能限制了對甲狀腺功能與遠期心血管事項相關性的進一步探索;后續研究需要更多精心設計的長期研究以及系統分析來進一步探索甲狀腺功能是否會在急性心肌梗死的預后中發揮重要作用。

綜上所述,本研究發現急性心肌梗死患者在急性心肌梗死發病早期血漿T3,FT3,TSH水平與心臟功能呈正相關,但甲狀腺激素水平并不能預測遠期心血管事件及生存率。本研究的結果為急性心肌梗死的診療提供了進一步臨床證據。后續研究中需要長期隨訪來進一步明確甲狀腺功能在急性心肌梗死的遠期預后中的作用。