橋本背景下甲狀腺乳頭狀癌超聲特征預測中央區淋巴結轉移

趙 潔,康春松,薛繼平

(1山西醫科大學醫學影像學系超聲教研室,太原 030001;2山西醫學科學院山西大醫院超聲科;*通訊作者,E-mail:kangchunsong2005@sina.com)

甲狀腺癌在內分泌系統惡性腫瘤中居首位,其中乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)發病率最高,約占90%,淋巴結為其主要轉移途徑,中央區淋巴結最常受累[1]。橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是自身免疫性疾病,甲狀腺組織中有大量漿細胞與淋巴細胞浸潤,常伴中央區淋巴結反應性增生,當PTC合并HT時,術前超聲檢查常難以判斷中央區腫大淋巴結的性質[2]。同時,國內外指南對于未發現或不能確定的淋巴結轉移是否需要行預防性中央區淋巴結清掃尚存爭議[3,4]。因此,本研究旨在分析PTC合并HT時PTC病灶超聲特征與中央區淋巴結轉移(central lymph node metastasis,CLNM)的相關性,以期獲得CLNM的獨立危險因素,為臨床行中央區淋巴結清掃與否提供依據,避免過度治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2016-11～2018-06期間經手術病理證實為PTC合并HT的患者142例。入選標準:①術前在本院行常規超聲檢查,且圖像資料保存完整;②初次行甲狀腺手術,且行頸部淋巴結(至少中央區淋巴結)清掃術。排除標準:術前行131I治療及合并其他部位惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用聲科Aixplorer超聲診斷儀、百勝Mylab Twice超聲診斷儀、東芝Aplio400超聲診斷儀,探頭頻率分別為SL15-4(4-15 MHz)、LA435(8-15 MHz)、12L5(8 MHz)。

1.2.2 方法 患者仰臥位并充分暴露頸部,常規掃查甲狀腺及頸部淋巴結,測量病灶大小并計算縱橫比,觀察病灶個數、位置、邊界、形態、內部回聲、內部結構、聲暈、鈣化及是否突破甲狀腺被膜,彩色多普勒血流成像觀察病灶血流量及血流分布。根據病理有無CLNM將病例分為CLNM陽性組與CLNM陰性組,回顧性分析術前記錄的上述各病灶超聲特征。

1.2.3 各超聲特征分類 ①縱橫比:>1、<1(縱徑指前后徑,橫徑指上下徑或左右徑);②個數:單發、多發;③位置:上極、中部、下極、峽部;④最大直徑:>1 cm、≤1 cm;⑤邊界:清晰、不清;⑥形態:不規則、類圓形、橢圓形;⑦內部回聲:等回聲、低回聲、極低回聲(低于頸前肌回聲為極低回聲);⑧內部結構:實性、囊實性、囊性(囊性為良性結節,所以本研究所收集病例中無囊性);⑨聲暈:無聲暈、均勻聲暈、不均勻聲暈(本研究所收集病例中無均勻聲暈);⑩被膜:突破、未突破(突破被膜指甲狀腺被膜回聲連續性中斷);鈣化:無鈣化、粗大鈣化、微鈣化(微鈣化≤1 mm);血流采用Adler分級法[5]:0級,無血流;1級,少量血流,1-2個點狀血流或棒狀血流;2級,中量血流,3-4個點狀血流或1條較長的血管;3級,大量血流,多個點狀血流或2條較長的血管(棒狀血流長度不超過病灶直徑的一半,超過則為較長的血管)。

1.3 統計學分析

應用SPSS19.0統計軟件,對所有超聲特征進行單因素分析,采用χ2檢驗及Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統計學意義;將單因素分析有統計學意義的超聲特征進行多因素分析,采用二分類Logistic回歸分析,病理確診的中央區淋巴結為因變量,超聲特征為自變量,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單因素分析結果顯示,PTC病灶最大直徑、個數、形態、鈣化、是否突破被膜組間比較差異有統計學意義(P均<0.05),PTC病灶縱橫比、位置、邊界、內部回聲、內部結構、聲暈、血流組間比較差異無統計學意義(均P>0.05,見表1)。

表1PTC病灶超聲特征與頸部淋巴結轉移單因素分析(例)

Table1SinglefactoranalysisofultrasoundfeaturesinPTClesionandcervicallymphnodemetastasis(cases)

超聲特征CLNM陽性CLNM陰性χ2P病灶 多發 單發位置 上極 中部 下極 峽部最大直徑 >1 cm ≤1 cm縱橫比 >1 <1邊界 清晰 不清形態 不規則 類圓形 橢圓形內部回聲 極低 低 等內部結構 實性 囊實性鈣化 無 點狀鈣化 粗大鈣化血流 0級 1級 2級 3級聲暈 無 不均勻被膜 突破 未突破5028202428 64830304820585418 61264 273 516 656242620 870 834441450 82032 42044303414502832 41648 056 230 6282230 6 660 4 65825.321 4.84012.723 1.020 0.27411.293--12.334 6.883-20.3390.0000.1840.0000.3130.6010.0040.1650.6980.0020.0760.5470.000

“-”為Fisher確切概率法

應用二分類Logistic回歸多因素分析,PTC病灶多發、突破被膜為CLNM的獨立危險因素(P均<0.05,見表2)。PTC病灶多發、突破被膜典型超聲圖像見圖1、2。

表2PTC病灶超聲特征與頸部淋巴結轉移多因素分析

Table2MultivariateanalysisofultrasoundfeaturesofPTClesionandcervicallymphnodemetastasis

自變量BS.E.WaldPOR95%可信區間多灶 -1.4120.44510.0950.0010.2440.102-0.582 突破被膜1.8950.6179.4280.0026.6521.984-22.296

甲狀腺實質回聲彌漫性改變;左葉可見多發實性結節;術后病理證實為HT并左側葉PTC,CLNM陽性圖1 甲狀腺結節病灶多發超聲表現Figure 1 Ultrosonographic features of thyroid with multiple nodules

甲狀腺實質回聲彌漫性改變;右葉可見一實性結節,局部突破被膜。術后病理證實為HT并右葉PTC,CLNM陽性圖2 甲狀腺結節突破被膜超聲表現Figure 2 Ultrosonographic features of thyroid with invasion of the capsule in a nodule

3 討論

超聲是診斷甲狀腺疾病的首選影像學檢查方法[3],PTC合并HT時,雖然很難鑒別中央區腫大淋巴結的性質,但對于PTC的診斷具有明顯優勢,因此本研究通過分析PTC超聲聲像圖特征,在單因素基礎上進行多因素回歸分析,找出CLNM的獨立危險因素。

本研究單因素分析顯示PTC病灶最大直徑、個數、形態、鈣化、是否突破被膜組間比較差異有統計學意義(P<0.05),多因素分析顯示病灶多發、突破被膜為CLNM的獨立危險因素(P<0.05)。因此,對于病灶超聲表現為多發、突破被膜的患者應高度警惕發生CLNM的可能。

2015年新版《ATA甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中提出[3],對于T3、T4期的PTC患者可考慮行中央區淋巴結清掃,病灶突破被膜為T4期,本研究中,病灶突破被膜為CLNM的獨立危險因素且95%可信區間最大,表明其是預測CLNM的最重要指標。Chung等[5]也認為病灶突破被膜與CLNM相關,可能與腫瘤向外周侵犯的特殊生物學行為有關,同時BRAF基因突變(與突破被膜、腫瘤復發、淋巴結轉移相關)在PTC中非常常見[6]。所以對于病灶突破被膜的患者應預防性行中央區淋巴結清掃。

本研究中另一個獨立危險因素為病灶多發,與以往研究結果相似,Lim等[7]研究顯示,多灶性PTC的淋巴結轉移率明顯大于單灶的轉移率;Pyo等[8]研究發現,病灶多發與腫瘤侵襲性、淋巴結轉移有關;Konturek等[9]也認為結節若為多發,增加了CLNM的可能。可能由于原發病灶經腺體內轉移形成多個病灶,同時經淋巴轉移至中央區淋巴結,所以多發病灶常伴中央區淋巴結轉移。

本研究中病灶直徑選擇以1 cm為界值,單因素分析顯示,直徑>1 cm與CLNM顯著相關,說明微小乳頭狀癌(PTMC)的CLNM明顯低于非PTMC的PTC,但多因素分析顯示其不能作為獨立危險因素預測CLNM,此結果與部分相關研究結果一致[10],但也有研究指出,直徑>1 cm是PTC合并HT時CLNM的唯一獨立危險因素[11],故目前對于腫瘤大小能否作為獨立危險因素仍存在爭議。形態不規則多見于直徑>1 cm的病灶,而≤1 cm的病灶多為類圓形[12],所以本研究對于形態及直徑這兩項特征的研究結果相似,均不能作為獨立危險因素。

微鈣化是由腫瘤內部缺血壞死產生的鈣鹽沉積引起或腫瘤細胞釋放的代謝產物間接引起[13],在PTC中,約一半的病灶中存在微鈣化。本研究中單因素分析顯示微鈣化與CLNM相關,但多因素分析顯示微鈣化不是獨立危險因素,孫文文等[14]也認為PTC合并HT時微鈣化不能預測CLNM,與本研究結果一致,以往研究多認為,PTC不合并HT時,微鈣化可以預測CLNM[15],故在后續研究中將擴大樣本量予以確認。

本研究的局限性包括樣本量偏少;未同時加入超聲彈性成像、超聲造影等新技術及圖像由不同操作者采集,聲像圖表現可能存在個體差異等,在今后的研究中將進一步擴大樣本量并不斷完善課題設計,以期獲得更準確的研究結果。

總之,PTC病灶超聲特征可以在一定程度上幫助預測中央淋巴結是否轉移,對于病灶超聲表現為多發、侵犯被膜的患者,應行預防性中央區淋巴結清掃。