改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察

徐江南

胃十二指腸潰瘍穿孔（GDUP）是普外科常見的急腹癥，多數患者需行外科手術治療[1]。GDUP傳統療法為開腹手術，切口長，創傷大，患者術后恢復慢，并發癥多[2]。隨著微創外科技術的進步，腹腔鏡手術治療GDUP在臨床也日益興起。本研究通過回顧性分析行改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術與傳統開腹修補術治療GDUP的臨床效果，比較兩種術式的療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1對象 選取2012年1月至2017年4月本院收治的行手術治療的GDUP患者76例，術前均經CT、X線、B超檢查確診。納入標準[3-4]：（1）急性穿孔，穿孔時間＜24h；（2）無心、肝、腎等重要器官功能障礙；（3）無幽門梗阻及感染性休克，無合并大出血；（4）既往無上腹部手術史。其中38例患者采用改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術治療，為觀察組；另38例采用傳統開腹修補術治療，為對照組。兩組患者性別、年齡、穿孔部位比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 術前先給予患者胃腸減壓，對水電解質、酸堿平衡紊亂者術前及時調整。患者取仰臥位，全身麻醉下行氣管插管。（1）觀察組患者行改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術，使用美國GE voluson E10 Stryker微創腹部手術設備。碘伏消毒術野，鋪無菌巾，于患者臍孔上緣作1 cm長的皮膚切口，并置入直徑1 cm的Trocar，并充入CO2氣體，使腹壓維持在13 mmHg，建立氣腹；改頭高腳底體位，在腹腔鏡導向下，于左側肋緣下約4cm處腹直肌作縱行1cm長的皮膚切口（其中左側肋緣下4cm操作孔亦可作為觀察孔以利于穿孔位置的顯露），置入直徑1cm的Trocar，右側肋緣下4cm腹直肌作0.5cm長的皮膚切口，置入直徑0.5cm的Trocar，劍突下置入直徑0.5cm的Trocar。探查腹腔：放置鏡頭與器械，直視結合屏視進行操作，同時應用拉鉤輔助提拉腹壁，觀察穿孔情況。予吸除腹腔滲出液送培養，對胃穿孔患者取穿孔附近組織行冷凍病理檢查。穿孔組織用2-0強生怡喬線間斷全層縫合修補2～3針，十二指腸穿孔處縱行縫合，直徑＜0.5cm的直接縫合，較大穿孔以大網膜覆蓋并打結固定。修補完成后，用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔；最后解除氣腹，拔除穿刺套管，固定引流管，縫合切口。（2）對照組患者行傳統開腹修補術，于患者上腹正中行約15cm長的切口，入腹觀察穿孔部位，并取穿孔附近組織送冷凍病理檢查。對穿孔組織用2-0強生怡喬線間斷全層行2～3針縫合修補，穿孔組織以大網膜覆蓋并打結固定。手術結束后，用溫0.9%氯化鈉溶液仔細沖洗腹腔，經手術切口安置沖洗管與硅膠引流管，借助吸引器吸引至排出液為澄清止，沖洗完成后保留右下腹硅膠引流管。兩組患者術后均禁食，行胃腸減壓、制酸、維持水電解質平衡，并使用二代頭孢類抗生素抗菌治療3～5 d。對術后24h內非膿性引流液＜10ml的患者拔除引流管，對肛門排氣、無腹脹患者可拔除胃腸減壓管。術后患者進餐時需口服奧美拉唑20mg·d-1，6～10周。兩組患者均予快速康復外科護理。

表1 兩組患者性別、年齡、穿孔部位比較

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量[排血量與紗布血量（大紗布血量每塊計30ml，小紗布血量每塊計5ml）之和]、術后排氣時間、住院時間、術后疼痛情況[采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估[5]]與術后并發癥發生情況等。

1.4 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間比較

由表2可見，觀察組患者術中出血量少于對照組，術后排氣時間、住院時間均短于對照組，但手術時間長于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。2.2 兩組患者術后疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分比較（分）

由表3可見，觀察組患者術后48h內疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

由表4可見，觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床上潰瘍病的內科治愈率＞90%，少部分患者需行擇期手術治療，而2%～10%的潰瘍病會并發GDUP[9]。GDUP的手術治療原則是避免胃大部切除，并降低并發癥發生風險。隨著腹腔鏡技術的發展，其在闌尾炎、小腸梗阻、GDUP、盆腔疾病等外科急癥被廣泛應用[10]。腹腔鏡穿孔修補術可集探查、治療功能為一體，可早期明確診斷，降低誤診、漏診事件。本研究結果顯示，采用改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術治療的GDUP患者術中出血量少，術后排氣時間與住院時間也均較短，但手術時間稍長。分析原因可能是改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術創傷小，術后美容效果好，同時術中出血少，患者痛苦少，患者身體康復加快，住院時間縮短；而傳統開腹修補術切口約15cm，創傷較大，同時也會引發較多的并發癥，影響患者康復進度[11-12]。

本研究結果顯示，兩組患者術后6h內疼痛評分明顯上升，此后逐漸降低，術后48h患者基本無疼痛感。這提示臨床在對應的時間段可實施相應止疼措施減輕患者疼痛。觀察組患者術后48h內疼痛評分均低于對照組，術后并發癥發生率低于對照組。開腹手術創傷大，切口恢復較慢，感染風險高；改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術創傷小，且術野清晰，沖洗完全，引流充分，可低位引流，預防術后腹腔膿腫，避免干燥性漿膜損傷。

綜上所述，與傳統開腹修補術比較，改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術治療GDUP具有創傷小、術后疼痛較輕、并發癥少、患者恢復快等優勢，療效確切，但對手術醫生的技術要求較高。