尼可地爾對PCI術后冠脈無復流及心肌損傷的影響

王文遠

（濮陽市人民醫院心內科，河南 濮陽 457000）

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為心肌血流重建術中創傷性最小的術式之一，是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，進而恢復灌注區域心肌供血的治療方法，臨床常用于治療急性冠脈綜合征（ACS）。但有文獻報道，PCI后仍有部分患者出現梗死血管支配區域心肌組織低灌注或無法重新灌注等癥狀，心肌恢復灌流后心肌得不到血液供應，出現無復流現象，嚴重影響患者的生活質量[1]。因此，避免PCI后缺血性再灌注損傷和無復流現象是改善患者預后的關鍵。尼可地爾是一種三磷腺苷（ATP）敏感性K+通道開放劑，具硝酸酯樣特性，可有效松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，從而實現保護心肌的作用[2]。本研究旨在探討尼可地爾對ACS患者PCI術后無復流現象以及心肌損傷的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2016年11月于我院行PCI術的88例ACS患者為研究對象，納入標準：①比較兩組術前、術后3 d心肌損傷標志物水平：采用7080全自動生化分析儀測定血清中肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）；②分別于術前及術后6個月采用健康調查簡表（SF-36）及西雅圖心絞痛發作頻率量表（SAQ）評估患者預后；③參考相關文獻[4]對無復流進行判斷：PCI術后冠脈相關血管在無夾層、內膜下撕裂、痙攣及血栓栓塞等機械性梗阻情況下心肌梗死溶栓試驗血流分級≤2級。符合《缺血性心臟病命名及診斷標準》[3]中關于ACS的診斷標準；②均行擇期PCI治療者；③均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內接受大手術或發生腦血管意外者；②合并惡性腫瘤或血液系統疾病者；③對本研究藥物過敏或伴有影響藥物吸收疾病者；④伴有嚴重肝腎功能障礙及其他器質性病變者。根據PCI術前用藥方法不同將研究對象分為對照組和觀察組，各44例。觀察組男25例、女19例；年齡50～78歲，平均年齡（58.82±7.05）歲；病程1～9年，平均病程（5.62±1.48）年。對照組男27例、女17例；年齡48～77歲，平均年齡（59.97±6.82）歲；病程2～11年，平均病程（5.86±1.53）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

對照組術前2周給予阿司匹林（哈藥集團制藥總廠，國藥準字：H23021186）100 mg＋阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051408)20 mg＋氯吡格雷（浙江普洛家園藥業有限公司，國藥準字：H2011335）300 mg，qd，術前7 d停藥。在對照組基礎上，觀察組于術前7 d加服尼可地爾片（江蘇神龍藥業股份有限公司，國藥準字：H320266221），劑量為5 mg，tid，術前5 h追加劑量為10 mg。

1.3 觀察指標

1.4 統計學方法

運用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心肌損傷標志物比較

兩組術前CK、CK-MB、cTnI水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組CK、CKMB、cTnI水平較術前明顯升高，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組心肌損傷標志物比較

2.2 兩組預后情況比較

兩組術前SAQ、SF-36評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩組SF-36評分較術前明顯提高，SAQ評分較術前明顯下降，且觀察組SF-36評分明顯高于對照組，SAQ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組預后情況比較

2.3 兩組無復流發生率比較

術后3 d，觀察組出現無復流現象3例，發生率為6.82%，對照組出現無復流現象10例，發生率為22.73%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=4.42，P=0.04)。

3 討論

PCI是目前改善心肌梗死后血流灌注的主要手段之一，但快速恢復長時間狹窄的冠脈血流再灌注后，易誘發再灌注心肌損傷，嚴重影響患者預后。同時，長期臨床實踐證實仍有部分患者缺血損傷心肌無法得到充分的血液灌注，臨床多表現為心電圖ST段未回落及持續性胸痛的無復流現象，可引發其它心臟不良事件，不利于患者病情恢復，且據調查顯示，ACS患者PCI術后無復流現象發生率約為20%[5]，故有效減少無復流現象對患者病情恢復尤為重要。目前，無復流的機制尚未完全確切，多數學者認為其發生可能與微血管內皮損傷、細胞鈣超載、炎癥反應以及氧化應激等有關。由于誘發無復流現象的因素相對復雜，臨床上尚缺乏特效治療手段，多以心肌保護藥物輔助治療。

尼可地爾是具有硝酸酯樣作用并應用于臨床的K+通道開放劑，現代藥理學證實，該藥可通過代謝產物NO激活鳥苷環化酶，升高胞質內的環鳥苷酸含量，促進K+外流，使細胞內靜息膜電位負值達到超極化[6]，大大縮短了動作電位的持續時間，從而抑制肌膜上Ca2+釋放，降低細胞內Ca2+濃度，最終起到舒張冠狀動脈大血管、降低微血管阻力以及改善心肌微循環等作用。此外，尼可地爾可作用于線粒體K+-ATP通道和心肌細胞表面的肌膜，抑制細胞內ATP損耗，減少乳酸脫氫酶釋放并保存細胞內ATP[7]，同時亦能夠通過再極化的強效作用和膜的超極化，使再灌注部位心肌早期和晚期后除極化減少，降低心臟工作負荷，增進心臟生存能力，有利于心肌缺血后功能恢復。本研究結果顯示，觀察組無復流發生率（6.82%）明顯低于對照組（22.73%），證實尼可地爾對ACS患者PCI術后無復流現象具有一定的預防作用。

既往研究表明，CK、CK-MB、cTnI均為診斷心肌損傷和判斷預后的良好生化指標[8]。本研究檢測兩組上述指標水平發現，術后3 d觀察組CK、CK-MB、cTnI水平明顯低于對照組，提示尼可地爾對PCI術后患者心肌具有保護作用，筆者認為這可能與尼可地爾通過擴張微血管，改善心肌灌注有關。同時對88例ACS患者為期6個月的隨訪發現，觀察組SF-36評分明顯高于對照組，SAQ評分明顯低于對照組，表明尼可地爾能夠有效降低ACS患者術后心絞痛發作頻率，提高患者的生活質量。

綜上所述，尼克地爾可明顯降低ACS患者PCI術后心肌無復流現象發生率，對再灌注心肌損傷具有一定保護作用，且預后較好，值得臨床推廣。