玻璃體切除術聯合鞏膜外環扎治療脈絡膜脫離型視網膜脫離

單將成，張軍輝，邱海雁

作者單位:(313000)中國浙江省湖州市中心醫院眼科

0 引言

脈絡膜脫離型視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment，RRDCD)是一類合并脈絡膜脫離的孔源性視網膜脫離［1］，臨床并不少見，在老年人或者高度近視患者中更常見，國內報道其發病率占孔源性視網膜脫離的18.79%［2］。該病起病急，病情發展迅速，伴葡萄膜炎和低眼壓，容易導致增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)，病情復雜，治療難度大，預后較差［3］。我院采用玻璃體切除術聯合鞏膜外環扎治療RRDCD，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2014－01/2018－02在我院住院行玻璃體切除術聯合鞏膜外環扎治療的RRDCD患者19例19眼，其中男 12例，女 7例;年齡 17～75(平均 51.41±8.19)歲;病程2d～2mo(平均20.61±9.57d);高度近視者8例，無晶狀體眼者2例，人工晶狀體眼者2例。術前裂隙燈檢查示睫狀充血(－)5眼，(+)11眼，(++)3眼;房水閃輝(+)9眼，(++)10眼;虹膜后粘連7眼;所有患者均有前房明顯加深，虹膜、晶狀體震顫，瞳孔不易散大的特征。術前裂隙燈前置鏡檢查示玻璃體混濁(++)14眼，(+++)5眼;可觀察到視網膜裂孔14眼，未見明顯視網膜裂孔5眼。排除合并全身嚴重系統性疾病、眼外傷等其它眼部疾病及不能耐受手術者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者均對手術知情同意并簽署知情同意書。術前均進行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、90D 前置鏡、眼部B超、超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查。

1.2.2 手術方法 所有患者一經確診，立即給予妥布霉素地塞米松、普拉洛芬、復方托吡卡胺滴眼液滴眼，并盡快安排手術治療。術前常規表面麻醉，布比卡因和利多卡因球后神經阻滯麻醉聯合利多卡因球結膜下注射局部浸潤麻醉后，沿角膜緣全周剪開球結膜，懸吊4條直肌，用2.5mm寬的硅膠環扎帶置于眼球赤道部，將眼球周徑縮緊10mm，縫合固定，這在一定程度上提升了眼壓，在將要制作鞏膜三通道切口的偏前約1mm處，用20G穿刺刀穿刺至脈絡膜上腔放液，同時用帶30G針頭的注射器沿鞏膜穿刺口處進針至玻璃體腔注射BSS液提高眼內壓，待脈絡膜上腔放液口可見色素時說明放液口的脈絡膜與鞏膜貼合，脈絡膜上腔積液已基本排除，此時可以按常規玻璃體切除術制作三通道鞏膜切口，先入導光纖維觀察顳下方灌注管口處是否有視網膜或者脈絡膜遮擋，確定灌注頭已入玻璃體腔，方可打開灌注。玻璃體腔注射曲安奈德進行玻璃體染色，行完全性玻璃體切除，剝離視網膜前增殖膜，松解視網膜固定皺襞，合并黃斑裂孔者剝除黃斑區內界膜，氣液交換排除視網膜下液，視網膜平復后，注入重水，使玻璃體腔充滿重水，這可以使殘留的脈絡膜上腔積液充分從脈絡膜上腔穿刺孔處排出，激光封閉全部視網膜裂孔及變性區，重水氣體交換后，玻璃體腔硅油填充。無晶狀體眼在6∶00位制作虹膜周切孔，7－0可吸收縫線縫合3個鞏膜主切口，球旁注射曲安奈德10mg。術后給予妥布霉素地塞米松、普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d，持續2wk。術后3～12mo根據患者病情行玻璃體腔硅油取出術。

1.2.3 隨訪觀察 術后觀察3d，若患者病情平穩，則出院門診隨診，術后 1wk，1、3、6、12mo復診。硅油取出術后至少隨診6mo，每次隨診均進行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、90D前置鏡檢查，觀察視網膜復位情況和術后并發癥發生情況。

視力評價標準:(1)提高:BCVA提高2行及以上;(2)不變:BCVA變化2行以內;(3)下降:BCVA下降2行及以上。

統計學分析:采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差(珋x±s)表示，不同時間的眼壓比較采用重復測量數據方差分析，進一步兩兩比較采用LSD－t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 視網膜復位情況 隨訪至硅油取出術后6mo，19眼患者視網膜均復位(100%)。

2.2 視力情況 術前，本組患者BCVA為光感者2眼，手動者5眼，0.01～0.05者8眼，0.06～0.1者 2眼，＞0.1者2眼。硅油取出術后6mo，BCVA手動者1眼，0.01～0.05者2眼，0.06～0.1者4眼，＞0.1者12眼;其中視力提高者15眼，不變者3眼，下降者1眼。

2.3 眼壓情況 本組患者術前、術后3mo患眼玻璃體腔硅油填充狀態下、硅油取出術后6mo的眼壓分別為6.78±1.90、16.09±3.58、14.69±3.10mmHg，差異有統計學意義(F=55.169，P＜0.05)。術后3mo患眼玻璃體腔硅油填充狀態下和硅油取出術后6mo的眼壓明顯高于術前，差異有統計學意義(t=9.134、8.071，均 P＜0.001)，而玻璃體腔硅油取出術后6mo眼壓略低于術后3mo患眼玻璃體腔硅油填充狀態下的眼壓，但差異無統計學意義(t=2.077，P=0.052)。

2.4 并發癥情況 本組患者中4眼術后出現一過性眼壓升高，給予加用降眼壓眼液滴眼治療后，眼壓控制平穩;5眼白內障明顯加重，再次入院行玻璃體腔硅油取出術聯合白內障超聲乳化術;無低眼壓及眼球萎縮發生。

3 討論

RRDCD是孔源性視網膜脫離的一種特殊類型，同時合并脈絡膜和睫狀體脫離。視網膜脫離后由于視網膜下液的刺激以及色素上皮旁路引流引起眼內壓降低，破壞了血－眼屏障，同時葡萄膜炎癥反應的持續存在導致脈絡膜睫狀體水腫，進而發生脫離，進一步加重血－眼屏障的破壞，形成一個惡性循環，容易發生PVR且預后差［4］。主要臨床表現為低眼壓、瞳孔不易散大、嚴重葡萄膜反應，伴脈絡膜睫狀體脫離［5］。然而，臨床表現上并非所有RRDCD患者都出現明顯的睫狀充血、房水閃輝、角膜后炎性及色素性沉著物(keratic precipitate，KP)、虹膜粘連等眼前節葡萄膜表現，但是幾乎所有患者均有前房加深，虹膜、晶狀體震顫，瞳孔不易散大，玻璃體混濁的特征。本組病例術前睫狀充血(－)5眼，(+)11眼，(++)3眼;房水閃輝(+)9眼，(++)10眼，虹膜后粘連7眼。因此臨床若是發現患者前房加深，虹膜、晶狀體震顫，瞳孔不易散大，排除外傷史時需高度懷疑RRDCD。玻璃體混濁較單純孔原性視網膜脫離病情嚴重，本組病例術前玻璃體混濁(++)14眼，(+++)5眼。因玻璃體混濁，術前視網膜裂孔檢查容易遺漏，本組病例中術前可觀察到視網膜裂孔者14眼，未見明顯視網膜裂孔者5眼。因此玻璃體切除術處理RRDCD有明顯的優勢，其可去除混濁的玻璃體，利于眼底觀察和查找視網膜裂孔及變性區。

目前，普遍認為RRDCD行玻璃體切除術成功率高于鞏膜扣帶術，玻璃體切除術后視網膜復位率為47.0%～82.2%［6－7］，手術失敗的原因主要是 PVR，為解決這一問題，本研究采用玻璃體切除術聯合鞏膜環扎治療RRDCD。鞏膜外環扎術可以在一定程度上提升眼壓，利于脈絡膜上腔穿刺放液，且RRDCD容易導致PVR，鞏膜外環扎術可以在一定程度上對抗因PVR而導致的手術失敗或再次手術率，環扎條帶不宜過緊，使環扎條帶位于赤道部，防止并發癥的出現［8］。在將要制作鞏膜三通道切口的偏前約1mm處，用20G穿刺刀穿刺至脈絡膜上腔放液，同時用帶30G針頭的注射器沿鞏膜穿刺口處進針至玻璃體腔注射BSS液提高眼內壓，待脈絡膜上腔放液口可見色素時說明放液口睫狀體鞏膜已接觸，那么在其后1mm處的睫狀體平坦部與鞏膜應該也基本貼附，此時成功制作鞏膜三通道切口較為容易。術中利用重水的壓力使脈絡膜上腔積液充分至3個脈絡膜上腔排液口排出，有利于充分有效地進行玻璃體腔硅油填充，不會因為術后脈絡膜上腔積液殘留使得玻璃體腔體積相應縮小，玻璃體腔硅油填充不足導致術后容易發生低眼壓、玻璃體增殖、PVR等并發癥或手術失敗。

有學者認為，RRDCD患者術前應全身使用糖皮質激素以減輕炎癥、抑制玻璃體增殖［9－10］。也有學者認為，決定RRDCD患者預后的關鍵在于盡早手術，恢復眼壓，術前炎癥的控制及脈絡膜脫離是否改善與手術療效之間并沒有相關性，術前全身激素的應用無較大作用［11］。我們發現，RRDCD患者病情變化很快，單純全身使用糖皮質激素，不能有效達到升高眼壓、抑制玻璃體增殖的目的，手術是打破RRDCD患者低眼壓－脈絡膜脫離惡性循環的有效手段，因此盡快安排手術，恢復眼壓是治療的關鍵。本研究納入的患者一旦確診為RRDCD，立即給予妥布霉素地塞米松、普拉洛芬、復方托吡卡胺滴眼液治療，同時盡早安排手術治療，這也避免了全身使用激素的副作用。此外，玻璃體腔內注入少量曲安奈德，可以增加玻璃體后界膜的可視度，輔助玻璃體切除術，提高手術效率。有研究表明，局部和全身使用激素治療RRDCD的療效無明顯區別［12］，故我們采用術畢球旁注射曲安奈德，起到長效的抗炎作用，可抑制PVR，減輕術后炎癥反應，有利于視網膜復位，提高了手術成功率［13－14］，避免了因曲安奈德玻璃體腔注射引起的高眼壓和白內障［15］。

本研究納入的19例患者均于玻璃體切除術聯合鞏膜外環扎后3～6mo內順利取出硅油，硅油取出術后隨訪6mo，眼壓比術前明顯升高，無低眼壓及眼球萎縮等并發癥發生，15例患者視力提高，未發現視網膜脫離再發病例，這除了與手術處理及技巧有關外，還可能與樣本量較小，隨訪時間較短等有關，仍需要在今后的工作中進一步深入研究。