輸卵管炎性不孕的研究進(jìn)展*

蒿長(zhǎng)玲 陳 萍

輸卵管炎是指由細(xì)菌如淋病奈瑟菌、結(jié)核分歧桿菌、沙眼衣原體等所引起的，因感染的傳播途徑不同而產(chǎn)生不同病理變化，形成輸卵管黏膜炎、輸卵管積膿、輸卵管間質(zhì)炎、輸卵管周?chē)缀洼斅压苈殉卜e膿等。長(zhǎng)時(shí)間的炎癥刺激可引起輸卵管傘端閉鎖，或輸卵管黏膜破壞，使輸卵管完全阻塞或積水，造成輸卵管功能和結(jié)構(gòu)的破壞，從而導(dǎo)致的不孕稱(chēng)為輸卵管炎性不孕[1，2]。輸卵管炎性不孕是不孕癥尤其是繼發(fā)性不孕癥的重要原因，由此我們就近年來(lái)輸卵管炎性不孕癥的治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有直接提及輸卵管炎性不孕癥的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于不孕、癥瘕、斷緒、絕嗣、無(wú)子、痛經(jīng)、帶下病等范疇?！秼D科心法要訣》云：“婦人不孕之故傷沖任，不調(diào)帶下經(jīng)漏崩……或因宿血積于胞中，新血不能成孕”。其認(rèn)為瘀血形成，阻塞胞宮脈絡(luò)，是導(dǎo)致女子不孕的重要病機(jī)。而輸卵管是一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管狀器官，此路不通，必是有形之邪阻滯，無(wú)法攝精成孕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病突出一個(gè)“瘀”字，其病理為沖任瘀阻，胞絡(luò)澀滯，輸卵管不通，礙于受精，乃至不孕?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)此方面研究頗多，認(rèn)為急性輸卵管炎多是由邪毒熾盛，病因以熱毒為主，慢性輸卵管炎多是由于急性輸卵管炎遷延未愈所致，久病成瘀，故其致病因素多為濕、熱、瘀、毒等，常見(jiàn)證型包括氣滯血瘀、濕熱瘀阻、寒濕瘀滯、腎虛血瘀、氣虛血瘀、肝郁氣滯、熱盛瘀阻等。湯鍶鍶等[3]認(rèn)為其病理核心之處在于“血瘀”導(dǎo)致不通，主要病機(jī)為濕熱邪毒入侵，濕瘀互結(jié)導(dǎo)致胞絡(luò)、胞宮阻滯， 不通則痛，孕卵阻滯不能攝精成孕。鄧天琦[4]認(rèn)為在輸卵管炎性不孕證型中,氣滯血瘀型占44.89%,證明氣滯血瘀型所占比例最多。李老認(rèn)為血瘀和腎虛這兩種因素在輸卵管因素不孕癥中均非常重要，并指出腎虛可以是輸卵管血瘀的病因，也可以與其他原因所致血瘀同時(shí)出現(xiàn)[5]。章勤教授[6]認(rèn)為輸卵管炎性不孕癥的病位在胞絡(luò),病性多為氣虛邪阻,虛中夾實(shí),此邪指瘀、滯、濕、熱,以瘀為主，注重培元補(bǔ)虛,化瘀通絡(luò)。邱雪玲[7]認(rèn)為本病與情緒有關(guān)，不僅嚴(yán)重影響患者性生活的情緒,并使患者承受著極大的社會(huì)心理壓力。發(fā)怒、抑郁、焦慮等情緒可影響肝的疏泄功能,致氣滯血瘀,胞脈不通而不孕。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī)

1.2.1 炎癥因子從分子生物學(xué)水平分析,輸卵管炎性不孕可能與多種細(xì)胞因子的參與有關(guān)。正常輸卵管組織中有一定含量腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，生理水平的TNF-α參與抗病毒及細(xì)菌等感染，并且促進(jìn)組織修復(fù)，但高水平的TNF-α可直接誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量自由基，還可刺激輸卵管分泌前列腺素、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8 等，使輸卵管成纖維細(xì)胞分裂、增殖，致瘢痕形成，誘導(dǎo)輸卵管損傷[8]。白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6， IL-6) 參與慢性炎癥自身發(fā)展的病理生理，能促進(jìn)炎癥損傷和纖維化，導(dǎo)致輸卵管慢性損傷，最終形成輸卵管等局部組織粘連和促進(jìn)肉芽纖維組織的生長(zhǎng)[9]。有研究證實(shí)IL-6與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)可能在不孕患者輸卵管炎癥的發(fā)生過(guò)程中起促進(jìn)作用[10]。

1.2.2 盆腔炎性疾病(PID)盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病，是生育期婦女的常見(jiàn)病，它可局限于一個(gè)部位，也可累及幾個(gè)部位，最常見(jiàn)的是輸卵管炎，若未及時(shí)、徹底的治療，可導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重影響婦女的生殖健康，增加家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。盆腔炎性疾病患者中多數(shù)出現(xiàn)輸卵管閉塞, 而且其閉塞程度與患者患病時(shí)間有明顯的相關(guān)性(P<0.05)[12]。造成盆腔炎的主要原因有產(chǎn)后或者是流產(chǎn)后的感染、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后引起的感染、經(jīng)期的衛(wèi)生不良以及鄰近器官的炎癥蔓延，最常見(jiàn)的鄰近器官炎癥蔓延的有闌尾炎、腹膜炎等[13]。

1.2.3 感染性疾病感染性疾病分為內(nèi)源性和外源性病原體，后者主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、支原體。孫艷霞[14]通過(guò)對(duì)96例輸卵管不孕患者的觀(guān)察，結(jié)果顯示，輸卵管不孕者和正常早孕者的解脲支原體陽(yáng)性感染率分別為57.2%和18.0%，由此推測(cè)，解脲支原體是輸卵管不孕的重要病原體，是輸卵管不孕的高風(fēng)險(xiǎn)因素，和輸卵管不孕的發(fā)病具有相關(guān)性。CT 感染引起的盆腔炎性病變較其他特異性感染輕。CT 感染輸卵管外觀(guān)多無(wú)異常,其引起的通液障礙中以不全梗阻為多,占不全梗阻的88.6%; 而非CT感染組通液障礙中,完全梗阻較多,占完全梗阻68.0%。提示我們?cè)趯?duì)不孕患者的診治中,不僅要注意有明顯癥狀和體癥的輸卵管炎, 還要注意CT 感染引起的亞臨床型輸卵管炎[15]。支原體、衣原體感染與不孕、輸卵管損傷有一定的相關(guān)性;衣原體感染與輸卵管損傷程度呈正相關(guān)性;支原體在盆腔液中檢出的敏感性較高,衣原體在宮頸及盆腔液中檢出的敏感性相當(dāng);支原體、衣原體混合感染對(duì)輸卵管的損傷嚴(yán)重于支原體、衣原體單一感染。MH、UU混合感染時(shí)較MH或UU單純感染耐藥性增加[16]。內(nèi)源性病原體來(lái)自于寄居于陰道內(nèi)的微生物群，包括需氧菌和厭氧菌。何健英等[17]針對(duì)輸卵管性不孕患者生殖道病原菌的分布情況進(jìn)行了臨床研究，認(rèn)為輸卵管性不孕患者陰道分泌物中優(yōu)勢(shì)菌群發(fā)生變化，盆腔積液中病原菌檢出率升高，存在菌群失調(diào)，使盆腔內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境發(fā)生變化，從而損傷輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能。韓璐等[18]認(rèn)為輸卵管炎性不孕的致病原因有細(xì)胞毒性免疫病理、炎性損傷或先天畸形等，這種病理機(jī)制使輸卵管壁增厚變硬，內(nèi)壁纖毛喪失正常運(yùn)動(dòng)功能，輸卵管黏膜充血、水腫，管腔發(fā)生阻塞或粘連，使受精卵不能結(jié)合。

1.2.4 子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)異癥是一個(gè)炎癥性和自身免疫性疾病,異位的子宮內(nèi)膜絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，改變了盆腔的內(nèi)環(huán)境，主要表現(xiàn)為腹腔液體的量明顯增多[19]。輸卵管上皮纖毛的擺動(dòng)及輸卵管自身的蠕動(dòng)在配子及受精卵的運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)揮重要作用。腹腔液中高濃度的 IL-6 對(duì)輸卵管纖毛的擺動(dòng)具有抑制作用，將正常人輸卵管上皮培養(yǎng)于內(nèi)異癥患者的腹腔液中，輸卵管上皮的纖毛擺動(dòng)頻率明顯下降，從而影響受精卵的運(yùn)送及妊娠結(jié)局[19，20]。

1.2.5 手術(shù)原因人流術(shù)中過(guò)度吸刮宮腔,反復(fù)多次進(jìn)出宮腔, 均是導(dǎo)致創(chuàng)傷和感染的誘因。由于致病菌的感染而發(fā)生的生殖器官炎癥。如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、附件炎、盆腔炎,而所有這些并發(fā)癥均有致日后繼發(fā)性不孕的可能[21]。

1.2.6 營(yíng)養(yǎng)缺乏有報(bào)道認(rèn)為維生素D缺乏和高血清IL-6濃度都是TFI的危險(xiǎn)因素。血清25(OH)D濃度與血清IL-6呈顯著負(fù)相關(guān)。IL-6和25(OH)D之間存在相互作用，可能導(dǎo)致TFI不孕。并提出假設(shè)：維生素D可以通過(guò)抑制IL-6的產(chǎn)生來(lái)降低TFI的風(fēng)險(xiǎn)[22]。具體有待進(jìn)一步研究。

2 中西醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)治療張培紅等[23]運(yùn)用解毒化濁方對(duì)100例輸卵管性不孕患者進(jìn)行臨床觀(guān)察，方法：在月經(jīng)第1～5天予以解毒化濁方口服給藥，同時(shí)非經(jīng)期配合使用解毒化濁方予以中藥灌腸治療。藥物組成：炮穿山甲5 g，金銀花 10 g，白花蛇舌草 15 g，蛇莓 10 g，澤瀉10 g，三棱 10 g， 薏苡仁 15 g，茯苓 10 g，香附 12 g，半枝蓮 10 g。結(jié)果：輸卵管通暢情況，總有效44例(88%)；妊娠率為25例(50%)。張文紅[24]治療此病，主張三聯(lián)療法，即在中醫(yī)辨證論治內(nèi)調(diào)的同時(shí)配合中藥保留灌腸與紅外線(xiàn)理療儀熱療小腹，易于患者接受，并取得良好臨床療效。楊馨等[25]運(yùn)用張良英教授的助孕Ⅱ號(hào)方口服治療輸卵管炎性阻塞性不孕患者24例，總有效率95.45%，妊娠率為 52.27%，藥物組成：路路通、赤芍、桂枝各 12 g，丹參、當(dāng)歸、王不留行各15 g，川芎、枳殼、絲瓜絡(luò)、甲珠粉(兌服) 各10 g，皂角刺 9 g，甘草 6 g。程力等[26]運(yùn)用通阻方保留灌腸治療輸卵管炎性不孕濕熱瘀阻型患者80例，通阻方：蛇床子 30 g，蒲公英 30 g，苦參 30 g，紫花地丁 30 g，三棱 20 g，莪術(shù) 20 g，土茯苓 30 g，艾葉 30 g，蒼術(shù)20 g，白芷20 g，牡丹皮20 g，赤芍 20 g，延胡索 20 g，川楝子20 g。總有效22例(88%)。 于艷華[27]運(yùn)用針灸治療輸卵管炎性不孕病患30例，取穴：關(guān)元、中極、天樞、大赫、子宮、曲骨、腎俞；常用穴位的選配： 三陰交、陰陵泉、豐隆。每天治療1次，7天是一個(gè)療程，3個(gè)療程之后統(tǒng)一比較效果。結(jié)果：有18例完全痊愈，占總數(shù)的60%；9例有效，占總數(shù)的30%；3例完全沒(méi)有效果，占10%的比重，故總有效率達(dá)90%。證明中醫(yī)針灸治療輸卵管炎性不孕癥常用穴位能夠取得很好的效果。胡曉玲等[28]運(yùn)用通管方對(duì)114只輸卵管炎性阻塞模型大鼠進(jìn)行盆腔灌注，通管方組成：水蛭30 g，地龍30 g， 蜈蚣30 g，郁金15 g，紅藤15 g，丹參15 g，路路通15 g，川芎15 g，金銀花15 g，香附15 g，當(dāng)歸尾15 g。得出結(jié)論：水蛭、地龍、蜈蚣偕郁金聯(lián)合用藥，功效疊加，使改善輸卵管炎癥疏通輸卵管瘀阻之功效更趨強(qiáng)大。通管湯高劑量組(1.44 g 生藥/ml)能緩解輸卵管腫脹、減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、增加管腔纖毛數(shù)量和恢復(fù)輸卵管通暢性。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 子宮輸卵管造影(HSG)不僅具有診斷價(jià)值，而且隨著操作方法的改進(jìn)及設(shè)備的更新，其治療價(jià)值明顯加大，而且油性造影劑不如水溶性造影劑[29]。腹腔鏡下通液是目前 WHO 認(rèn)定的評(píng)估輸卵管通暢的敏感度、特異度較好的方法，但基于其有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等方面考慮,建議臨床中應(yīng)以 HSG 檢查為主，HSG 檢查無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷或 HSG 檢查顯示通暢而患者又一直不孕者，再實(shí)施腹腔鏡通液檢查進(jìn)行確診[30]。

2.2.2 子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)是一種安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)輻射、不良反應(yīng)出現(xiàn)率低、患者易于接受，且準(zhǔn)確性高的輸卵管檢查方法[31]。

2.2.3 經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影(3D-HyCoSy)可減少造影劑的用量，縮短檢查時(shí)間，較準(zhǔn)確地檢查輸卵管通暢情況，減輕患者疼痛等不良反應(yīng)，而且顯像時(shí)間長(zhǎng)，獲得的圖像清晰、可靠，故不良反應(yīng)小于 HSG，這在輸卵管性不孕診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值[32]。

2.2.4 宮腹腔鏡對(duì)于輸卵管不同位置的阻塞或粘連，可行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)、整形術(shù)、吻合術(shù)及輸卵管子宮移植術(shù)等，已達(dá)到再通的目的。腹腔鏡可對(duì)輸卵管的功能、形態(tài)、周?chē)M織關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的觀(guān)察與正確的判斷，宮腔鏡可了解宮腔內(nèi)部生理、病理狀態(tài)，二者聯(lián)合治療輸卵管性不孕效果理想，微創(chuàng)安全性高，妊娠率高，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，是一種安全經(jīng)濟(jì)高效的治療輸卵管性不孕方法，值得臨床推廣[33]。

2.2.5 介入治療宮、腹腔鏡下行輸卵管導(dǎo)絲介入，可直接在梗阻部位進(jìn)行疏通，還可以注入藥物，使藥物直接作用于輸卵管，用于消除炎癥，減輕水腫，防止再黏連[34]。心臟介入導(dǎo)管與cook導(dǎo)絲比較，不僅節(jié)約成本，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且術(shù)后留置導(dǎo)管更能提高輸卵管再通效果[35]。

2.2.6 臭氧治療申剛等[36]用新西蘭大白兔采用經(jīng)子宮輸卵管插管介入途徑建立雙側(cè)輸卵管炎性動(dòng)物模型，并將其分為4組，在治療后4周通過(guò)病理檢查了解輸卵管炎癥改善情況，并證實(shí)：常規(guī)介入性輸卵管再通術(shù)中加注30 μg/ml或40 μg/ml 臭氧可更好地改善輸卵管炎癥。

2.2.7 微波熱療微波熱療是利用微波熱效應(yīng)作用于輸卵管及周?chē)M織，具有消炎、消腫、減少滲出的作用，輸卵管通液加微波熱療及中西藥治療輸卵管阻塞性不孕在臨床中取得良好效果[37]。

2.2.8 輔助生殖技術(shù)一般是選擇“試管嬰兒”，即體外受精-胚胎移植術(shù) (IVF-ET)[38]。

2.2.9 干細(xì)胞治療有研究表明沃頓果凍來(lái)源間充質(zhì)干細(xì)胞(Wharton’s jelly-derived mesenchymal stem cells，WJMSCs)移植治療兔慢性輸卵管炎有助于部分恢復(fù)生育能力。WJMSCs還能修復(fù)慢性炎癥的輸卵管上皮結(jié)構(gòu)，降低炎癥因子水平，部分恢復(fù)OVGP的分泌水平，從而提高妊娠率[39]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療鐘慧虹等[40]認(rèn)為宮腹腔鏡手術(shù)前后給予口服中藥、中藥保留灌腸及離子導(dǎo)入等多途徑療法聯(lián)合治療輸卵管炎性阻塞性不孕，可顯著改善臨床癥狀，顯著降低機(jī)體炎癥反應(yīng)并改善血液流變學(xué)功能。吳泰蓉[41]采用輸卵管通液術(shù)聯(lián)合中藥口服(五味消毒飲加減)治療輸卵管炎性不孕，治療3個(gè)月經(jīng)周期后， 治療組受孕率明顯高于對(duì)照組。徐佳等[42]對(duì)對(duì)照組采取宮、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)及術(shù)后輸卵管通液術(shù)，治療組在此基礎(chǔ)上配合中藥口服、中藥保留灌腸及中醫(yī)定向透藥療法，數(shù)據(jù)顯示治療組正常宮內(nèi)妊娠率均高于對(duì)照組。宋小青[43]等針對(duì)50例患者在腹腔鏡術(shù)后第2天予中藥通管湯口服，有效率88%，證明中藥通管湯配合腹腔鏡治療慢性輸卵管炎性不孕療效優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)治療。

3 小結(jié)

綜上所述，輸卵管炎性不孕臨床較常見(jiàn)，其原因多種，方法多樣。但針對(duì)輸卵管性不孕患者，目的就是提高宮內(nèi)妊娠率，故需要通過(guò)各種方法保持輸卵管通暢和恢復(fù)其蠕動(dòng)功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)各種手術(shù)方式使輸卵管再通，同時(shí)中醫(yī)辨證論治，多途徑給藥，內(nèi)服、灌腸、中藥定向透藥療法或離子導(dǎo)入等聯(lián)合治療，療效突出、臨床效果顯著，所以中西醫(yī)結(jié)合是很好的治療方式和研究方向。