如何提高檢驗醫學生臨床微生物檢驗見習質量

劉 爽，張鳳華，李 明，李偉玲，林 琳△

(1.大連醫科大學附屬第一醫院檢驗科,遼寧大連 116011;2.大連醫科大學基礎醫學院，遼寧大連 116044)

抗菌藥物的廣泛使用，導致細菌耐藥性呈現逐年升高趨勢，“超級細菌”不斷涌現，使臨床抗感染治療陷入窘境[1]。臨床微生物檢驗是與感染性疾病診療關系最為密切的一門學科，臨床抗感染治療越來越艱難的現狀對臨床微生物檢驗人員也提出了更高要求，為了幫助即將進入工作崗位的檢驗專業見習生能夠更快適應工作，帶教老師在見習階段應幫助學生掌握扎實理論知識，切實提高見習質量。

1 在微生物見習前對檢驗醫學生做好生物安全培訓

醫院檢驗科是二級生物安全實驗室，見習生會接觸到一些在《人間傳染的病原微生物名錄》中提及的細菌[2]，學生首先要學會保護好自己。在見習生進入微生物實驗室前，帶教老師要對其進行生物安全相關準則和制度培訓，并且進行考試，考試分數達到90分以上才能夠進入實驗室進行學習。其中需要掌握的操作有：如何正確使用洗眼器，遇到了標本灑溢應當如何處理，生活垃圾和醫用垃圾要分別分裝到黑色垃圾袋和黃色垃圾袋中，注射器等銳器一定要放到銳器盒中等。

2 以微生物各個專業組為單位，指導見習生掌握基本知識和技術要領

微生物培養鑒定從標本處理到藥物敏感報告發出，需要各個專業組合作。微生物見習應按照標本處理流程，按部就班地進行，帶教老師不能想著讓見習生幫忙做臨床工作，而打亂見習順序，這樣不利于學生系統掌握微生物相關知識。

2.1標本前處理專業組 標本處理看似簡單，實際上是微生物檢驗最重要的環節，如果標本前處理工作做得不好，之后的鑒定和藥敏結果會大打折扣。在這個專業組中，見習生必須掌握兩方面的知識，一是熟練掌握微生物標本留取方法，并且具備與臨床溝通能力；二是掌握各種類型標本應該如何選擇培養基和孵育條件。

2.2涂片專業組 涂片標本應多學多看，在微生物工作中,微生物鏡檢需要很扎實的基本功，要想把涂片看好，需要不斷練習和積累。涂片結果對臨床抗感染治療的指導最具有時效性，因為細菌生長繁殖需要一定周期，短則18～24 h，長則需要1個月時間，涂片結果可以在1～2 h發出報告，為臨床抗感染治療提供一定幫助。細菌形態多種多樣，不同細菌應采用不同染色方法。在見習生輪轉涂片專業組期間，帶教老師應該準備好各種典型教學涂片(這些教學圖片細菌經過培養鑒定)，先從圖譜為切入點進行講解，再用教學涂片進行現場教學，讓學生自己從顯微鏡下找到細菌，并且判定是哪一類型細菌。除了常規細菌外，教師還應該準備一些形態特殊并且對臨床有一定提示作用的細菌讓見習生認識和了解。

2.3培養專業組 熟練各類標本處理原則以及細菌典型特點，應用案例教學法(CBL)，做到與臨床的緊密結合。對于培養專業組，最重要的是血培養。血流感染是臨床引起高熱、多器官損傷的重要因素，是檢測病原菌可靠手段，因此學者設立了血培養三級報告制度，其中一級報告指在血培養瓶陽性報警之后立即涂片找到病原菌，通過革蘭染色可以區分細菌是革蘭陰性菌還是陽性菌，使得用藥更有針對性；二級報告做初步藥敏，可在報警18 h后得到哪些藥物是耐藥的；三級報告為生成最終藥敏報告。其余標本培養一般處理的都是孵育18 h的標本，這時細菌已經長出菌落，老師應該先從不同細菌在不同培養基上的形態來進行講解。另外還要教學生應用簡單生化反應來區分細菌科屬；如今微生物快速鑒定技術快速發展，質譜等技術在微生物領域應用越來越廣泛，但不是所有基層單位都能配備這樣高大上的儀器，因此基本生化反應的掌握對于見習生今后進入基層工作崗位意義重大。

對于細菌培養和鑒定結果，要結合血常規、降鈣素原、1，3-β-D葡聚糖試驗(G試驗)、半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)等，要對細菌所產生的臨床感染有初步了解和認知。臨床病情變化多樣，檢驗醫學生要學會用臨床思維模式去思考問題，不能僅局限于書本知識。如上呼吸道標本中培養出棒狀桿菌一直被認為是污染菌、過路菌，不會引起致病，但是最近筆者在重癥患者痰涂片中發現了白細胞內吞噬大量棒狀桿菌，培養結果經鑒定為紋帶棒狀桿菌，經過溝通，在多次抗感染治療失敗的情況下，臨床采用了對于紋帶棒狀桿菌敏感的萬古霉素進行治療，得到了滿意的治療效果。相較于傳統講授式教學方法，案例教學法(CBL)是目前較受學生歡迎的教學方法[3]。在見習教學中，帶教教師整理出臨床與病原微生物感染相結合的經典案例，組織學生進行每周1到2次的病例學習與討論，從而有助于檢驗醫學生臨床思維的培養[5]，帶領學生從檢驗各個角度來認識感染這個問題。

2.4藥敏組 熟練掌握最新CLSI或者EUcast各種藥敏規則，以及細菌的耐藥機制。藥物敏感性結果是一份微生物標本的最后一道程序，至關重要。因為臨床會根據檢驗師發出的藥敏報告為患者進行抗感染治療。微生物相關專業知識更新得很快，例如美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)針對實驗室檢測方案標準每年不斷更新，需要老師不斷學習才能傳授給學生新的行業標準[4]。老師在講解藥敏報告時，首先要讓學生認清細菌天然耐藥譜，區分藥物敏感性以及細菌相關耐藥機制。其次，應告訴學生不能盲目相信機器的結果，并向他們介紹抗菌藥物分類以及作用機制，避免不合理藥敏結果報告臨床。

3 應用多元化的教學手段

3.1積極參加臨床查房 檢驗醫學生將來作為檢驗科一員，要秉著一切為臨床服務的思想不斷地鍛煉自己臨床思維能力[6]。在熟練掌握實驗室基本操作、基本技能之后，不能閉門造車，還要經常參與到臨床查房中(尤其是重癥醫學科和呼吸科這樣感染性疾病常見科室)，因為參加臨床查房是最具實戰性價值的學習方式[7]。見習生可以在查房討論過程中對微生物檢驗結果在感染性疾病中的發展、治療、轉歸中作用形成深刻印象，對于臨床思維培養有著十分重要意義。同時還能加強與臨床溝通，時時宣傳檢驗相關基礎知識，為實驗前質量控制提供一定的保證。

3.2利用微信平臺 現今科技高速發展，老師的教學可以利用多元化的高科技手段。微信作為現今應用最多的交流手段，有利于學生的學習和交流。教師可以向學生介紹一些微生物檢驗相關的公眾號，例如：微生物大講堂、抗感染之港，還可以介紹學生加入微生物檢驗的群，例如小廖老師為群主的醫學課堂群，上海周庭銀老師組建的臨床微生物論壇。這樣不僅能夠學習微生物相關知識，遇到問題還能夠進行交流溝通，群里的大咖們實時幫助大家解答疑問。通過微信平臺，使隨時隨地的學習變為可能。

綜上所述，微生物檢驗的見習對于檢驗醫學生進入工作崗位至關重要。“修合無人見，存心有天知”，愿檢驗醫學生能夠在見習階段加強專業知識的學習，成為一名合格檢驗人才。