溫陽法治療盜汗驗案分析

韋慈宇 哈永琴

恩師哈永琴為天津市濱海新區中醫醫院主任醫師，臨床工作30余載，精研經典，特別崇尚扶陽思想，臨證重視陽虛病機導致的各種病證，擅長靈活運用溫陽、扶陽、補陽方法解決疑難病癥，效如桴鼓，現將筆者對哈師用溫陽法治療盜汗驗案1則的分析、理解和感悟呈現給大家共享。

1 病案舉隅

宋某某，男，67歲，2017年3月25日首診。

患者主因“干咳3月，夜間盜汗6年”就診。3月前因感冒引發咳嗽，咳少量白痰，感冒愈后咳嗽不愈至今遷延，三月有余。平素無論冬夏季出門須戴帽子以防頭受風，稍有不慎則感冒、流涕，6年前患者因家中事務引發情志不遂，出現盜汗，汗如流水，浸濕衣被，伴心慌，怕冷，他處多次醫治效果不顯，遷延6年不愈，遂來求診?，F癥：干咳、無痰，口干苦，夜間盜汗，自述汗如流水，濕透衣被，夜不能寐，倦怠乏力，畏寒惡風，噴嚏時作，納可，大便干躁，夜尿頻，澀滯不暢，量少，舌淡暗苔白，脈沉滑。既往冠心病、糖尿病、腦梗死后遺癥、慢性前列腺肥大病史。中醫診斷：咳嗽、不寐、盜汗。證型診斷：脾腎陽虛，衛氣失固。治則：溫陽化氣，益氣固表，固衛強陰。處方：炙附子(先煎)15 g，干姜6 g，炮姜10 g，肉桂(后下)9 g，黨參20 g，生黃芪45 g，白術10 g，防風15 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃連10 g。7劑，一日1劑，水煎，日服2次，溫服。

二診(2017年4月2日)盜汗減輕，干咳、畏寒、惡風、噴嚏緩解，舌淡暗薄白，脈沉無力，原方黃芪減至30 g，防風減至10 g，去麥冬、黃連，加茯苓30 g，以寧心安神，加當歸10 g以活血溫通經絡，繼服10劑。

三診(2017年4月12日)患者訴大便秘結，乏力，前癥好轉，前方減炒白術，加生白術30 g、炙甘草10 g以補中健脾助運，繼服12劑。

四診(2017年4月24日)咳嗽癥狀逐漸好轉，仍訴乏力，前方附子加至30 g、干姜加至15 g、加細辛3 g、紅花10 g以加強扶陽、溫經及搜剔沉寒固結之功，繼服12劑。

五診(2017年5月6日)出現夜尿頻、排尿不暢，牙齦腫痛及咽痛，前方減五味子、肉桂、紅花，加熟地黃20 g、黃柏10 g、仙鶴草30 g以填精補虛封髓，黃連10 g佐制陰火(陰火學說詳見后文)，大黃10 g助溫陽藥以溫通腸府。

六診(2017年5月17日)惡風、畏寒、乏力癥狀減輕，下肢冰冷，雙膝尤甚，加制草烏3 g、制川烏3 g以搜風勝濕[1]，溫經止痛[2]，溫通下肢經絡，夜尿頻，減黃柏。

七診(2017年5月27日)盜汗明顯好轉，干咳、夜寐不安、心慌減輕，畏寒伴惡風、畏寒、噴嚏等癥消失，邪去正虛，原方附子加至40 g，加菟絲子20 g以加強補腎益精，繼服10劑。

八診(2017年6月7日)夜間盜汗癥狀消失，干咳、心慌、大便干等癥偶發，原方附子加至60 g，加烏藥10 g，枳殼10 g以辛散苦降，調理氣機，加強溫通之力，扶正固本，鞏固治療，繼服12劑。

患者前后服藥4月有余，夜間盜汗以及干咳癥狀消失，守方鞏固治療一月余，改善陽虛體質，疾病痊愈(隨訪半年盜汗未再反復)。

2 討論

盜汗是中醫病名，指寐中汗出，醒來即止者。歷代醫家多認為陰虛陽亢、虛火上炎是其發病機制，臨床中補陰論治十有八九。此病例患者干咳、盜汗、口干苦，看似陰虛盜汗，也更容易進一步認為汗出過多，氣隨汗泄發展為氣陰兩虛。但這只是本病例患者的表象，哈師謹守四診共參、八綱辨證的中醫診斷原則，詳問寒熱，重辨陰陽，運用《醫理真傳》理論：發病損傷各不相同，總在陰陽上打轉，通過詳細問診，沒有得到盜汗伴隨的陰虛火旺征象，反而得知患者平素畏風、怕冷，衣被厚重，倦怠乏力，有情志不遂生活經歷，汗如流水，濕透衣被，面色黃白及舌淡暗苔白等一派陽虛癥候體征，從而得出陽虛是本病例的核心病機。哈師通過問診得知，患者中青年時期生活壓力較大，勞力過度，正氣耗傷較重，陽氣虛損，現到“八八”[3]，“精少，腎臟衰”之際，腎中元陽乏竭突出。腎主水為坎，為人先天之本，坎中真陽為人身立命之本，人體陽氣為激發臟腑的功能活動的源泉?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸瓣柣瘹狻盵4]陽氣能化生氣，在體表化生為衛氣，正如《靈樞·本臟》所說的可以溫煦分肉，充養皮膚，致密腠理，調控毛孔開合，從而發揮“衛外而為固”的功能。由此可推陽氣旺則衛氣強，其固澀營陰作用就強，自汗、盜汗則不可形成。本病例夜間盜汗不屬衛氣虛失于固澀所致，而是屬于鄭欽安提出的陰寒內盛格元陽于外，因浮越之陽鼓動衛氣失司，故見盜汗的情形。更進一步地說，腎陽虛衰，下焦陰寒內盛，元陽(相火)不得潛藏，相火妄動，形成陰火，陰火上沖，心神被擾，夜不得寐；腎陽虛，氣化不利，尿頻數，排尿滯澀不暢；陰火上沖導致肺氣上逆，故咳嗽；無陽浮越于上，故見心慌；陽虛氣化失司，津液不得上乘則口干苦，陽虛寒凝津液失布于腸府，傳導無力則大便干，陽氣虧虛，衛氣化生無源，外邪侵襲肺表，肺氣失宣，鼻竅不利，故可見干咳、畏寒、惡風、噴嚏，結合舌脈亦可佐證。綜上種種盜汗、干咳口苦、大便燥結、尿頻數，惡風，怕冷等癥狀皆是陽虛所致。

初診方中黨參、生黃芪、白術以及防風四味藥乃玉屏風散合黨參以益氣強衛固表為主，以生黃芪重劑足見其益氣固衛力度，配合炙附子、干姜、炮姜、肉桂等溫陽之藥以溫陽化氣，扶陽抑陰，浮陽得以下交。陰盛者，陽必衰，用藥必當“扶陽抑陰”[5]，本證陽虛陰盛，坎中微陽浮越，用溫陽藥溫陽化氣，“陽氣化行而陰邪即滅”[6]，附子是“回陽救逆第一藥”，氣辛，味甘而大熱、有毒，性善走，可通行十二經，通達表里以除表之寒及里之痼寒；肉桂純陽大熱，專補命門之火，具有“補火助陽”“引火歸原”之功；干姜大熱無毒，“守而不走”，見胃中虛冷，元陽欲絕之證，合投附子，可回陽救逆，為溫中散寒關鍵用藥。炮姜守而不走，溫燥中焦寒濕以除寒痞……四藥溫補脾腎先后天陽氣，溫中散寒，扶陽抑陰，引火歸元。佐以五味子味酸、甘，性溫，酸斂滋腎補不足兼可收澀固精，以收澀浮散元陽。被稱作“國老”的炙甘草，可調和諸藥，治療中用之有伏火妙用。鄭欽安在《醫理真傳》提及“伏火”[7]一說，借喻闡述：若將火煽紅，不在其上覆以灰，火很快會熄滅，相反，在火上覆以灰，因火被灰伏住，火熱得以長久維持，其實附子是火，甘草是土，二者合用，蘊含深刻的伏火道理。方中炙甘草色黃味甘性平以健脾益氣，脾屬土，土能克水，強脾土以制腎水，繼而有“解烏頭類之毒”的作用，在此亦有伏火之意。

而后的疾病治療中陽虛的主要病機愈加清晰，用于溫補陽氣的藥物猶過關斬將，一切由陽虛派生的紛紜癥狀統統被消除，如大便秘結是由于陽虛寒凝所致的，陽虛氣化失司，津液凝滯失于輸布，腸府寒燥，動力不足，宿便停滯難行而成便秘，將炒白術易生白術以祛炒白術之燥而取生白術以益氣潤腸通便[8]，且生白術大劑使用有溫潤腸府之用，此處結合病機，加之干姜、附子辛溫大熱，增強胃腸熱動力，則大便順勢導出，臨證處處謹守仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的中醫辨證論治診治思想，而非凡見便秘之癥不分虛實寒熱皆投以大黃、番瀉葉、黃連等一派瀉熱攻下敗火之類，丟失中醫辨證施治的靈魂，不可不明辨之。汗出、怕冷、惡風、汗出如流水屬少陰陽虛，無法“陽化氣”，衛氣化生乏源，衛表失固，易被風寒襲表所致，故見系列汗出、怕冷、惡風及鼻竅不利表里陽虛證，加細辛，合附子由麻黃附子細辛湯去麻黃化裁而來，因患者表虛汗出，故舍去麻黃開表發汗，加細辛“溫散三陰經的風寒濕三邪”[9]，配合姜附可“納陽歸腎”[10]，強壯陽氣，以溫散少陰之寒而達溫陽固表作用。夜尿頻數、小便滯澀、排出不暢總因下焦陽氣虧虛，腎氣失固，膀胱氣化失司，故見夜尿頻數，陽虛寒凝血瘀，寒濕瘀三種病理產物形成壓迫尿道，故可見小便滯澀、排出不暢，與患者既往前列腺肥大的病史相符。在五診中兼見牙齦腫痛、咽痛等陰火癥狀，考慮元陽(龍火)虧虛，陰寒內盛，陽氣失固于下，而龍火上沖于上所致，故原方加入熟地黃以填精，黃柏、炙甘草為“封髓丹”[10]化裁而來，二者甘苦化陰。封髓方中，黃柏味苦入心，氣稟寒水之性入腎，色黃可入脾。脾為水火調和樞紐，甘草因其具有調和上下之用，又能伏火，真火得以伏藏，所以人身立命之根可以堅固保全。其后夜尿頻減黃柏是考慮到下焦陽虛寒盛，且黃柏性寒入腎，加重下焦虛寒，致使腎氣進一步不固而使得尿頻持續，故于原方中予以減去。治療中出現牙齦腫痛、咽痛屬于陰盛格陽元陽無法下交之證所導致的陰火上沖的表現。所謂的陰火，即“指陰盛格陽，證候有三：①陰盛于內，格陽于外；②陰寒內盛于內，格陽于上；③陰盛于內，格陽于下”[11]，其本質為陰寒內盛，陰陽失交，虛陽處于格拒狀態，此證屬陰寒內盛，格陽于上，服入大辛、大熱之姜附劑后體內寒熱暫時出現相互格拒，陽格于上的征象，故加入黃連寒涼藥反佐熱藥，用反治之法對治，即所謂“以寒治寒”“甚者從之”[12]。反治，即依從其病，“以寒治寒，以熱治熱”。用熱藥治寒證而出現寒拒熱藥的征象，則反佐以寒藥治之，取寒藥與患者虛寒體質之間存在同氣相求之性從而引熱藥而下交，陰陽得以相交而陰火上沖之癥漸消，疾病向愈。故在其后處方中保留黃連，皆取其反佐之義。此病案中溫陽是本病例治療的主線，貫穿整個治療的始終，這是以準確把握陽虛這一主要病機為前提的。以附子為主要溫陽劑的使用并非一上來就大劑投入，而是細致考量患者實際情況以及患者對藥物的耐受程度，輕劑試探患者反應，從而調整劑量，酌量加減。治療初期，患者以溫陽思路對治療效初顯，后效不更方，酌加附子劑量，乃至后期鞏固治療階段附子用至75 g皆是基于對陽虛病機有十足的把握，并敢于應用此類“虎狼”之藥于疾病治療當中，這種在臨證中膽大心細的謹慎品質值得學習借鑒。哈師重視調體質，扶正氣。本患者屬陽虛體質，在后期治療中除了加入熟地黃、菟絲子填精補虛外，在盜汗癥狀消失后繼續守方，酌加附子予以溫陽扶正之法鞏固治療，改善陽虛體質。楊洪濤認為服用附子有其遠期療效[13]，一者改善患者體質，陽虛體質得到改善，增強了抗病能力，提升生活質量；二者疾病的復發率明顯降低。此外，在運用中藥扶陽改善陽虛體質外，囑患者調整生活作息，注意防寒保暖，切勿貪涼飲冷，斷除病因，從根本上顧護人身那一股生身之陽氣。正所謂，正氣內存，邪不可干。經一月鞏固治療，陽虛體質得以改善，正氣得以恢復，隨訪半年盜汗未見反復。

回顧整個診治過程，雖抓住陽虛核心病機并經施治收到較好療效，但并非十分恰當。初期對陽虛病機不十分清晰，在給予溫陽的同時給予益氣養陰的生脈飲，還加了黃連清火，對病機把握上有失偏頗，應即刻回陽，引火歸元，時時瑾守陽虛的主要病機，辨證施治，隨證加減。

綜上，筆者認識到盜汗病機非獨陰虛火旺，陽虛亦可致盜汗，應打破盜汗多從陰論治思維禁錮。在中醫臨證中當重于識證，遵循中醫辨證施治的治療診治原則，以辨識陰陽為辨證的首要任務至關重要，謹守病機，抓主證，隨證施治。識別陰陽格拒于上、外、下的陽虛征象。陽虛病機在治療初期不能清晰把握，處方用藥有失偏頗，到隨后對病機認識更加清晰，緊緊圍繞陽虛這一主要病機，全程不離溫陽之法，在扶陽法施治中更靈活應用反佐之法，到治療后期注重調體質，改善陽虛本質，扶助正氣，增強患者抗邪能力，經治患者病情漸入坦途，收獲滿意療效。