淺析《傷寒論》下利證治

陳 燕

《傷寒論》中下利，包括泄瀉、痢疾和霍亂三種疾病，仲景在《傷寒論》中描述下利的條文有60余條，方劑達30余首，其理法方藥論述甚詳，涉及到六經(jīng)辨證論治的范疇，下利作為臨床常見病，對我們當今治療下利病證，有很高的臨床實用價值，現(xiàn)將《傷寒論》中的下利證治簡略分析如下。

1 熱利

1.1協(xié)熱利以表實為主《傷寒論》32條云：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。本證因太陽表邪不解，內(nèi)迫陽明，大腸傳導(dǎo)失常而下利。癥見發(fā)熱惡寒，無汗，頭項強痛等太陽表實證，又有緣緣面赤，額頭痛，目痛鼻干，煩熱不得眠等陽明經(jīng)表證[1]，兼有下利，糞質(zhì)稀薄，次數(shù)不多，無肛門灼熱和里急后重感。治宜葛根湯發(fā)汗解表，升清止利。本證病機偏重于表邪郁閉，故以解表為主，表解則里自愈，后世多稱這種止利法為逆流挽舟法。

1.2協(xié)熱利以里熱為主原文34條云：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北咀C因太陽病誤下，表邪內(nèi)陷化熱，熱迫腸道而利不止。癥見下利，大便黏濁臭穢，肛門灼熱，喘而汗出，伴身熱，心煩口渴，苔黃脈促，或有頭身疼痛，微惡風(fēng)寒等表證。治宜葛根芩連湯解表清里。本證所治協(xié)熱利屬表里皆熱，以里熱證為主，重在清里，故熱利不論有無表證均可使用。

1.3太陽少陽合病原文172條說：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。本證雖言太陽少陽合病，但實屬少陽郁熱內(nèi)迫陽明，大腸傳導(dǎo)失職而下利。癥見下利，黏膩臭穢，肛門灼熱，里急后重，腹痛，口苦，脈弦數(shù)等。治宜黃芩湯清少陽郁熱，樞機運轉(zhuǎn)正常，則下利自止?！夺t(yī)方集解》中稱此方為“萬世治痢之祖方”，后世治痢疾的名方如黃芩芍藥湯及芍藥湯，均從此方演化而來。下利若兼嘔吐者，可加法半夏、生姜，名黃芩加半夏生姜湯。目前臨床治療急性菌痢，常以本方配白頭翁湯，若熱毒較盛，酌加金銀花、馬齒莧等，則效果更著[2]。

1.4陽明實熱證原文105條：“傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當以湯下之……若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。”原文374條云：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯?！痹?22條云：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！痹?56條說：“陽明少陽合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯”。三承氣湯乃瀉下之劑，仲景用于陽明實熱燥結(jié)下利，熱結(jié)旁流，正是通因通用之法。有時可兼見少陰真陰灼傷，故當急下，須瀉下其燥結(jié)，下利方能停止，根據(jù)陽明腑實程度不同選用三承氣湯。熱結(jié)旁流證的下利，所下純是清水，不夾渣滓，而且臭穢異常，脈象大多滑數(shù)，或沉遲有力，同時伴有潮熱，腹部脹滿疼痛拒按，和太陰虛寒證的下利比較容易區(qū)別。陽明熱實，邪熱內(nèi)擾，故神昏譫語[3]。

1.5少陽陽明合病原文229條說：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！痹?65條說：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”原文104條云：“傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利……潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！鄙訇柌⌒詫贌?，病位在半表半里，外鄰太陽，內(nèi)近陽明，如邪犯少陽，樞機不利，膽火內(nèi)郁，內(nèi)迫陽明，則下利乃作。229條病機是少陽陽明經(jīng)熱證而陽明腑實未成，癥見潮熱，大便溏，小便可，胸脅滿不去，故予小柴胡湯和解少陽，調(diào)達樞機。165條病機是少陽郁火兼陽明腑實證，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，郁郁微煩等少陽經(jīng)證，又有心中痞硬，下利黏膩臭穢，嘔不止，苔黃，脈弦數(shù)等陽明實證，故予大柴胡湯和解少陽，通下里實。104條病機是少陽兼陽明里實，誤用下法，陽明里實較輕而正氣較虛，癥見胸脅滿而嘔，日晡潮熱，下后微利，故予小柴胡湯和解少陽為主，加芒硝瀉熱去實，較大柴胡湯通下里實的作用輕。

1.6少陰陽郁下利原文318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北咀C由于少陰陽氣內(nèi)郁，樞機不利，肝主疏泄全身氣機功能失常，陽郁不能外達四肢，則手足輕微厥冷；陽氣不達于下，故泄利下重，大便黏滯不爽。治用四逆散以疏暢氣機，透達郁陽。本證雖因少陰陽郁所致，而用疏理肝胃之藥，因古人說肝腎同體，乙癸同源，腎藏精，肝藏血，同屬于相火，所以疏通厥陰的肝氣，也能疏通少陰的陽氣[4]。

1.7少陰病熱化證原文319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！北咀C由于少陰陰虛有熱，水氣內(nèi)停，癥見下利，小便不利而短赤，咳嗽，嘔吐，口渴欲飲水，心煩不得眠，舌紅而少津。治宜豬苓湯以育陰利水清熱，本方豬苓、茯苓、澤瀉、滑石淡滲利水，使水液從小便出，利小便以實大便，起到止利的作用。

1.8水氣利原文152條云：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之……汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！北咀C為水飲停聚胸脅，氣機升降不利，因水氣變動不居，水飲下漬于腸則下利。癥見腸鳴下利，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，頭痛，陣發(fā)性微汗出。外有表邪，內(nèi)有停飲，為表里同病，治當“表解者，乃可攻之”，否則恐攻邪傷正，表邪內(nèi)陷，變生它證?！昂钩霾粣汉摺?，強調(diào)了表邪已解，里氣未和，治當用十棗湯攻逐水飲，水飲除而利自止。

1.9水濕內(nèi)停利原文373條說：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。”霍亂指上吐下瀉，病勢急劇之證。本證由于胃腸升降功能失常，清濁不分，三焦水道氣化不利，水液偏滲于胃腸所致。癥見吐利，渴欲飲水，小便不利，或伴有發(fā)熱，頭身疼痛，舌紅苔白膩，脈浮。治宜五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解。后世稱此法為急開支河。凡是水濕內(nèi)停所致的泄瀉，使用本方均有一定效果，不必拘泥于有無表證。

2 寒利

2.1外寒內(nèi)飲證原文40條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”本證為風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停，若水走腸間，清濁不分則下利。癥見發(fā)熱惡寒，咳喘，嘔惡，下利，脈浮緊。治用小青龍湯辛溫解表，溫化水飲，水飲去則利自止。

2.2里虛寒證原文277條說：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。”原文386條云：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之?！币陨蟽蓷l條文均以里虛寒證為主。277條中“自利”是太陰病主癥之一，乃脾陽虛弱，運化失職，寒濕內(nèi)盛，清陽不升，水濕下滲所致。自利不渴不僅與里熱下利口渴作鑒別，而且亦與少陰病“自利而渴”有別，是太陰寒濕下利的辨證要點。治療上仲景提出“當溫之”的大法，即溫中散寒，健脾燥濕。文中未言具體方藥，而曰“宜服四逆輩”，即四逆湯、理中湯一類的方劑。臨床可視病情的虛寒程度，單純脾胃虛寒者宜理中湯溫中祛寒，重者由脾及腎，伴腎陽虛者宜四逆湯補火生土。386條病機是霍亂病中焦陽虛，寒濕內(nèi)阻，清陽不升，濁陰不降，癥見吐利兼寒多不渴，伴腹中冷痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈緩弱，故予理中湯溫中散寒，健脾燥濕。

2.3少陰病寒化證原文225條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。”原文389條：“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之?！痹?17條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！痹?14條：“少陰病，下利，白通湯主之?！?15條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生?！?85條：“惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。”少陰病下焦腎陽衰微，不能溫煦脾陽，水谷不化而下利清谷，嘔吐，小便復(fù)利，四肢厥逆，惡寒蜷臥，脈沉微細，治當用四逆湯回陽救逆、溫中止瀉。參原文388、389條，霍亂病致陰盛亡陽出現(xiàn)吐利汗出，內(nèi)寒外熱，宜四逆湯回陽祛寒。臨床根據(jù)陽虛的程度治療又有所區(qū)別。若少陰寒化，陰盛格陽于外，陽氣衰微程度最重，癥見下利清谷，厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，面色赤，治用通脈四逆湯破陰回陽、通達內(nèi)外。若少陰寒化，陰盛格陽于上，癥見下利厥冷，惡寒脈微，面赤，病情較通脈四逆湯證略輕，但病勢很急，治當用白通湯破陰回陽、宣通上下。若少陰寒化，陰盛戴陽，陰邪與陽藥格拒，癥見下利不止，厥逆無脈，干嘔心煩，在白通湯基礎(chǔ)上加人尿、豬膽汁咸寒苦降，引陽藥入陰使陰陽交通而無格拒之患[5]，兼補津益陰。若陽亡下利致津傷液脫而亡陰，出現(xiàn)頻繁吐利后利止，惡寒而脈微，予四逆加人參湯回陽救逆、益氣生津。上述證治的共同點均為陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，虛陽欲脫之危重證候，表現(xiàn)為“下利清谷，四肢厥逆，脈微欲絕”，治療均以四逆湯為基礎(chǔ)化裁[6]。若下利伴見“小便復(fù)利”，此為陽氣虛極，陰不內(nèi)守之重證，“泄路盡開”實有亡陽竭陰之虞，臨證意義很大，不能忽視[7]。

2.4少陰陽虛水泛證原文316條說：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！北咀C因腎陽日衰，不能制水，水飲內(nèi)停，癥見下利，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。治用真武湯溫補脾腎之陽以消陰翳，利水道以去水邪，下利甚者，去芍藥苦泄，加干姜以溫中。

2.5少陰陽虛寒盛證原文309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！北咀C由于少陰陽虛陰盛，寒邪較盛，陽氣不能敷布，而下利，手足逆冷；寒邪犯胃，中焦氣機升降失司，出現(xiàn)嘔吐頻作，煩燥欲死。故用吳茱萸湯溫胃寒，暖腎陽，降寒濁。

2.6下元虛寒滑脫利

2.6.1少陰虛寒下利便膿血原文306條：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之?！币话阆吕隳撗鄬贌嶙C，但本證屬少陰寒化較輕者，脾腎陽衰，統(tǒng)攝無權(quán)，絡(luò)脈不固，大腸滑脫，故癥見下利稀溏，膿血色暗淡，滑脫不禁，腹痛喜按，無熱臭，無里急后重，小便不利。治宜用桃花湯溫陽健脾，澀腸固脫。大凡屬于滑脫不禁，非必定有膿血，即可應(yīng)用。但對實邪未盡的，切勿誤用，以免留邪之弊。

2.6.2下元不固滑脫不禁原文159條說：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當利其小便。”本證由于脾腎陽衰，腎司前后二陰之開合，固攝無權(quán)而致下焦虛寒下利，癥見瀉利日久，滑脫失禁，而無膿血，或有脫肛，舌淡，脈弱。所謂“理中者理中焦，此利在下焦”，故用赤石脂禹余糧湯固脫止利，主要用于下焦虛寒，滑脫失禁的久瀉、久痢。

3 寒熱錯雜利

3.1協(xié)熱利以里寒為主原文163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”本證由于太陽表證未解，屢用下法，損傷脾陽所致。癥見利下不止，無熱臭，伴心下痞硬，及發(fā)熱，惡風(fēng)寒等表證。宜用桂枝人參湯表里同治。本證所治協(xié)熱下利，屬表里皆寒，以里虛寒為主，重在溫中健脾，所以治療中焦虛寒下利而微兼表證者最為相宜。

3.2中焦寒熱利原文149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！痹?57條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！痹?58條說：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。甘草瀉心湯主之?！敝薪蛊⑽笧槿梭w氣機升降之樞紐，素體脾胃虛弱，治療不當或飲食調(diào)護失宜常損傷脾胃之氣，邪氣乘虛內(nèi)陷，導(dǎo)致脾胃不和，升降失司，氣機痞塞，寒熱錯雜，出現(xiàn)以“痞、嘔、利”為特征的腸鳴下利病證，治當寒熱并用，辛開苦降，和胃消痞，半夏、生姜、甘草三瀉心湯均為此代表方劑。半夏瀉心湯證以胃氣上逆為主，證候以嘔逆為主，重在降逆消痞；生姜瀉心湯以胃虛夾有水飲食滯為主，證候以干噫食臭、腹中雷鳴為主，重在散水降逆；甘草瀉心湯證以脾胃氣虛為主，證候以腹中雷鳴有聲，下利頻作而谷不化為主，重在補中止利[8]。

3.3下焦寒熱利原文338條說：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非為蛔厥也……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利方?！北緱l一方主兩證，從“久利”推測以及以方測證，久利是由于厥陰寒熱錯雜，正虛邪實，肝脾不和所致。癥見泄瀉日久，或有少許黏液血便，腹痛及里急后重不甚，肢冷形瘦，渴不欲飲，心中疼熱，饑不欲食。治以烏梅丸寒熱并施，扶正酸澀。烏梅丸所致下利應(yīng)是泄瀉日久，虛多邪少，寒多熱少之證，若久利兼濕熱氣滯壅阻者則不宜運用。

3.4肺熱脾寒利原文357條云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”本證由于傷寒誤下，正虛邪陷，陽熱郁于上焦，脾氣虛寒，清陽下陷，癥見泄利不止，咽喉不利，吐膿血，手足厥逆，寸脈沉遲，下部脈不至。治用麻黃升麻湯以扶正益陰，宣發(fā)郁陽，清上溫下，調(diào)和營衛(wèi)。方中茯苓、白術(shù)、干姜利水、溫下寒而治下利[9]。

3.5胃熱脾寒格拒利原文359條云：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連湯主之。”本證是由于素體陽虛中寒下利而復(fù)感外邪，誤用吐下，致使脾氣更虛，且外邪內(nèi)陷，入里化熱，形成寒格于下，拒熱于上的“寒格”，以上熱為主，癥見食入口即吐，兼下利。治宜苦寒倍于辛熱的干姜黃芩黃連人參湯清降胃熱，散寒補虛。

3.6少陰病熱化證原文310條：“少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之?！北咀C由于脾失運化，致營養(yǎng)不能吸收而下泄，所以性質(zhì)屬于虛燥，因此，治療本證既不可苦泄，也不可淡滲，而應(yīng)扶脾滋腎潤肺，治用豬膚湯既能潤肺，又能滋腎陰，清虛熱，生津液，還能夠治下利后的脾胃之虛。

《傷寒論》對于下利證的治療，先要辨陰陽表里寒熱虛實，明標本輕重緩急，抓主證，確定病機，據(jù)證立法，以法統(tǒng)方，遣方用藥。根據(jù)治病求本的治療原則，寒者溫之，熱者寒之，虛者補之，實者下之。對于合病下利，虛實夾雜，寒熱錯雜，真假互見的復(fù)雜病情，則更應(yīng)審因論治，或攻補兼施，或寒熱并用，或從治，或反佐，為下利的辨證論治奠定了堅實的基礎(chǔ)，為我們運用經(jīng)方治療下利病證具有重要的指導(dǎo)意義。