連續性靜脈-靜脈血液濾過對危重型手足口病患兒的臨床療效研究*

邱厚匡，董 殊，許 鳴，李 博，孫 亮，李 婕

(廣東省第二人民醫院檢驗醫學部，廣東廣州 510310)

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染性疾病，主要病原體為腸道病毒71型、A組柯薩奇病毒，多發生于學齡前兒童，臨床表現為手、足、口腔等部位丘疹、皰疹，多數患兒可自愈，但少部分患兒病情控制不佳，可進展至危重型手足口病，出現腦膜炎、腦炎、肺水腫、循環障礙等嚴重并發癥，甚至可能導致患兒死亡[1]。

有研究發現，病毒侵入機體后引起機體免疫功能紊亂，促炎因子、抑炎因子比例失衡、細胞因子水平紊亂而導致炎性反應性損傷[2]。血液凈化治療具有快速清除循環中炎癥介質的作用，有助于重建免疫穩態，在膿毒癥、多器官功能衰竭等危重癥的治療中取得良好的療效。危重型手足口病患兒機體免疫功能紊亂，血流動力學狀態異常，大量促炎因子積聚于體內，引起多器官功能損傷，符合血液凈化治療的適應證范圍[3]。本研究分析了連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)對危重型手足口病患兒的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2015年12月至2017年12月本院收治的危重型手足口病患兒48例，根據治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組24例，男14例，女10例；年齡20～36個月，平均(27.98±4.58)個月。觀察組24例，男12例，女12例；年齡20～36個月，平均(28.10±4.48)個月。納入標準：(1)符合《手足口病診療指南(2010版)》[4]和《腸道病毒 71 型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011 年版)》[5]中相關診斷標準；(2)病情處于第4期。排除標準：(1)既往有神經系統、心血管、肝腎系統疾病者；(2)先天性免疫缺陷疾病；(3)入院48 h內死亡者。兩組危重型手足口病患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2方法 對照組患兒采用常規治療，包括機械通氣輔助呼吸、阿昔洛韋抗病毒、20%甘露醇降顱壓、糖皮質激素抗炎、丙種球蛋白增強免疫、退熱等對癥治療。觀察組在常規治療基礎上聯合CVVH治療，經股靜脈建立血管通路，采用瑞典金寶Prisma Flex 血濾機、聚丙烯晴膜(AN69)濾器，CVVH模式為50%前置換+50%后置換方式，連續治療48 h，治療24 h后更換濾器。血流速為3～5 mL/(kg·min)，置換液流速為20～45 mL/(kg·h)。采用低分子肝素抗凝，根據患兒凝血功能調整肝素使用量。

1.3檢測方法 分別于治療前、治療24、48 h時抽取患兒外周靜脈血，3 000 r/min低速離心10 min，取上層血清采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉化生長因子β1(TGF-β1)、白細胞介素10(IL-10)、腦尿肽(BNP)、去甲腎上腺素(NE)、靜脈血乳酸水平，檢測儀器為美國伯騰公司EXL800多功能酶標儀，試劑盒均購自上海藍基生物科技有限公司。分別于治療前、治療48 h后抽取患兒外周靜脈血，采用美國BD公司FAC-SCalibur流式細胞儀檢測淋巴細胞亞群CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平。

1.4觀察指標 觀察兩組患兒治療前、治療24、48 h時炎性因子、BNP、NE水平及心率、平均動脈壓、左心室血分數(LVEF)、一氧化碳(CO)、靜脈血乳酸水平變化情況。檢測兩組患兒治療前、治療48 h后免疫細胞水平變化情況。

2 結 果

2.1兩組患兒治療前后炎性因子、BNP、NE水平變化情況 治療前，兩組患兒炎性因子、BNP、NE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療24、48 h時，觀察組患兒TNF-α、TGF-β1、IL-10、BNP、NE水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后炎性因子、BNP、NE水平變化情況

2.2兩組患兒治療前后臨床指標水平變化情況 治療前，兩組患兒心率、平均動脈壓、LVEF、CO、靜脈血乳酸水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療24、48 h時，觀察組患兒心率、平均動脈壓、靜脈血乳酸水平低于對照組，LVEF、CO水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患兒治療前后細胞免疫功能指標水平變化情況 治療前，兩組患兒細胞免疫功能指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療48 h時，觀察組患兒CD8+水平低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒治療前后臨床指標水平變化情況

表3 兩組患兒治療前后細胞免疫功能指標水平變化情況

3 討 論

手足口病多發生于5歲以下的兒童，多經消化道、呼吸道、接觸傳播。多數患兒在發病后1周左右自愈，但也有少數患兒可進展為危重型手足口病而危及生命，存活患兒往往遺留神經系統后遺癥[6]。危重型手足口病的發病機制復雜，其病情的嚴重程度與病毒的毒力直接相關，危重型手足口病多由EV71型感染引起，具有病情兇險、進展迅速、病死率高等特點[7]。病毒入侵后可引起機體免疫功能紊亂、促炎性因子、抗炎性因子比例失調，進而導致多器官、多系統功能受損[8]。目前，臨床治療危重型手足口病的方法包括輔助呼吸、抗病毒、降顱壓、抗炎、調節免疫、退熱等對癥治療。仍有部分患兒療效欠佳，預后不良[9]。

血液濾過是近年來臨床治療急性中毒、膿毒血癥、多器官功能障礙的常用方法，通過濾器清除血循環中的炎癥介質、內毒素、代謝產物等物質，維持機體內環境穩定，并重建免疫穩態、清除多余水分，維持血流動力學穩定狀態，減少血管活性藥物的使用量，保護心血管系統，對患者的預后有益[10]。本研究將其應用于危重型手足口病的治療中，發現治療24、48 h時，采用CVVH治療者心率、平均動脈壓、BNP、NE、靜脈血乳酸水平低于常規治療者，LVEF、CO水平高于常規治療者。這一結果提示，CVVH治療危重型手足口病有助于維持血流動力學穩定和內環境酸堿狀態穩定，減輕心肌細胞損傷程度，保護心臟功能，維持患兒生命體征平穩。

促炎/抗炎因子失衡是危重型手足口病的發病機制之一，TNF-α是炎性反應的起始因子，可刺激促炎癥因子的釋放[11]。TGF-β1、IL-10是重要的抗炎因子，可抑制單核細胞合成致炎介質，參與調節機體抗炎反應[12]。在嚴重炎性反應狀態下，促炎因子大量釋放，引起抗炎因子水平應激性升高，但抗炎因子的過度釋放可引起機體代償性抗炎反應綜合征、混合性拮抗反應綜合征，促進病程進展。調節危重型手足口病患兒體內炎性因子水平，維持促炎/抗炎因子之間的平衡對患兒的預后有益[13]。本研究中采用CVVH治療者治療24、48 h時，血清TNF-α、TGF-β1、IL-10水平低于常規治療者。這一結果提示，CVVH治療危重型手足口病有助于調節患兒體內炎性因子水平，維持促炎/抗炎因子之間的平衡，進而阻斷炎性因子對組織、器官的損傷，避免發生炎癥級聯反應，造成全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙等嚴重不良后果。這是由于CVVH可增加對流、吸附，有效清除炎性因子，改善患兒機體的炎癥狀態。

病毒感染后引起的免疫損傷是危重型手足口病的發病機制之一，T細胞在免疫發病機制中起到重要的介導作用。T細胞可釋放多種細胞因子參與免疫應答，以維持機體的免疫功能[14]。CD4+是輔助誘導性T細胞亞群，可促進B淋巴細胞分化產生抗體。CD8+是抑制性T細胞亞群，可抑制抗體合成，并抑制T細胞增殖。CD4+/CD8+比值反映兩者功能的平衡狀態[15]。本研究中采用CVVH治療者治療48 h時CD8+水平低于常規治療者，CD4+、CD4+/CD8+水平高于常規治療者。這一結果提示，CVVH治療危重型手足口病有助于調節患兒機體免疫反應，提高T細胞對病毒的殺傷能力，抑制多器官功能障礙的發生、發展，對病情轉歸和預后有益。

綜上所述，CVVH治療危重型手足口病可清除炎性細胞因子，改善心臟功能，平穩生命體征，提高免疫功能。