抗苗勒氏管激素聯(lián)合卵泡刺激素對女性卵巢儲備功能的評價價值研究

林評櫻，彭 明，顧向明，陳江華，方 玲，杜國有

(中山市中醫(yī)院檢驗科，廣東中山 528400)

隨著我國計劃生育程度的日益增高，女性越來越推遲生育年齡，患有月經(jīng)失調甚至不孕癥的女性逐年增多[1]。而輔助生殖技術是治療患者不孕癥的一個主要手段。輔助生殖技術應用前需要對女性卵巢功能進行評價。卵巢儲備能力也稱卵巢儲備功能，即卵巢產生卵子的數(shù)量及質量的潛能能夠間接反映出卵巢的功能狀態(tài)。正確的卵巢功能評價直接決定了輔助生殖技術治療的成敗[2]。目前，國內外多項研究顯示，抗苗勒氏管激素(AMH)在正常排卵女性的整個月經(jīng)周期和月經(jīng)期內較穩(wěn)定，不隨性腺激素的波動而變化，是現(xiàn)有評價卵巢儲備功能最好的指標[3]。而卵泡刺激素(FSH)也具有促進卵泡成熟，調控生長發(fā)育過程的作用，也可對卵巢儲備功能進行評價。本研究旨在通過AMH、FSH檢查對女性卵巢儲備功能的評價價值進行研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年5月本院婦科門診、住院部及體檢中心21～40歲的女性561例作為研究對象，按照月經(jīng)正常與月經(jīng)失調不同差異進行分組，月經(jīng)正常組129例，月經(jīng)失調組432例(其中經(jīng)期延遲組103例、經(jīng)期提前組106例、經(jīng)量多組110例、經(jīng)量少組113例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，納入女性，且年齡20～40歲。剔除服用避孕藥物人群及體質量指數(shù)(BMI)>28的患者。其中，月經(jīng)正常組129例，年齡21～40歲，平均(28.96±5.46)歲；經(jīng)期延遲組103例，年齡21～39歲，平均(28.67±5.43)歲；經(jīng)期提前組106例，年齡21～40歲，平均(29.03±5.06)歲；經(jīng)量多組110例，年齡22～40歲，平均(30.16±6.34)歲；經(jīng)量少組113例，年齡21～40歲，平均(28.67±5.67)歲；5組女性比較年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 月經(jīng)正常：周期21～35 d，月經(jīng)量在30～50 mL；經(jīng)期延遲：月經(jīng)延遲超過7 d，并連續(xù)2個經(jīng)期以上出現(xiàn)延遲；經(jīng)期提前：經(jīng)期短于21 d，連續(xù)超過2個周期；經(jīng)量多：超過85 mL，即用3包衛(wèi)生巾以上，且衛(wèi)生巾都濕透；經(jīng)量少：以低于30 mL為標準，約每次經(jīng)期總用量低于7片。患者采用彩超檢查卵泡個數(shù)的方式確定卵巢儲備功能高低，卵巢儲備功能下降為卵巢最大平面的平均直徑<20 mm，卵泡數(shù)量<5個；正常卵巢為卵巢最大平面直徑≥20 mm，卵泡數(shù)量5～15個。

1.3檢驗方法 所有受檢者均在月經(jīng)期第2～3天空腹抽血，血清分離后(3 500 r/min離心8 min)立即檢測。以羅氏公司提供的進口試劑，在全自動電化學發(fā)光分析儀上用電化學發(fā)光法檢測血清中的AMH、FSH水平。標本收集不能用乙二胺四乙酸抗凝血漿，必須使用標準試管或有分離膠的真空管收集，嚴格按照試劑說明書操作檢測。AMH按年齡劃分正常值：21～30歲2.50～6.30 ng/mL，31～35歲1.88～6.08 ng/mL，36～40歲1.71～5.30 ng/mL；FSH以5～40 mIU/mL為正常值。

1.4觀察指標 年齡、FSH、AMH指標水平、月經(jīng)異常類型、卵巢儲備功能。

2 結 果

2.1AMH在各年齡段月經(jīng)正常及異常各亞組間水平變化 同年齡段間比較，月經(jīng)正常及異常各亞組AMH水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；月經(jīng)正常及異常各亞組女性的AMH水平在不同年齡組間變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2AMH、FSH與卵巢儲備功能的相關性 正常女性的AMH與卵巢儲備功能呈正相關，F(xiàn)SH與卵巢儲備功能呈負相關(P<0.05)，見表2。

2.3AMH與FSH與患者卵巢儲備功能對比 AMH的ROC曲線在1.60 ng/mL臨界值能夠得到最大的靈敏度(83.35%)及特異度(68.56%)，其陽性預測值(PPV)為23.53%，陰性預測值(NPV)為97.53%。FSH的靈敏度(72.23%)、特異度(56.43%)均顯著低于AMH。見表3及圖1。

表1 AMH在各年齡段月經(jīng)正常及異常各亞組間水平變化

注：同年齡段間比較，5組間差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05

表2 正常女性AMH及FSH水平與卵巢儲備功能的相關性

2.4AMH聯(lián)合FSH對患者卵巢儲備功能預測準確率 經(jīng)統(tǒng)計，本研究共納入卵巢儲備功能異常患者85例。卵巢儲備功能異常患者采用AMH的檢出率為86%,采用FSH檢出率為76%，采用AMH聯(lián)合FSH檢查的檢出率為94%，與AMH和FSH單獨檢查差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 AMH與FSH對患者卵巢儲備功能診斷效能對比

圖1 3種方式對卵巢儲備功能的ROC曲線對比

3 討 論

女性的最佳生育期是20～30歲，隨著年齡增長卵巢功能會持續(xù)下降，尤其是40歲以上的女性，其卵母細胞數(shù)量以及質量會持續(xù)下降，直至絕經(jīng)期[4]。卵巢儲備能力是反應女性排卵能力和性激素分泌能力的一個有效指標[5]。隨著年齡變化卵巢儲備功能也會出現(xiàn)顯著降低，通常卵巢儲備能力采用超聲檢查以竇狀卵泡進行計數(shù)的方式評價，但是其操作專業(yè)程度高，對操作員的檢查水平要求較高，而且費用相對較昂貴[6]。所以，彩超檢查方法難以廣泛推廣。現(xiàn)階段我國多數(shù)采用血清激素水平(E2、抑制素B、FSH)測定的方式確定卵巢儲備功能[7]。近年來，隨著對AMH的發(fā)現(xiàn)及相關研究發(fā)展，采用AMH水平來評估女性卵巢儲備功能的研究也逐漸增多。

本研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)正常及異常各亞組女性的AMH水平在不同年齡組間變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，雖然月經(jīng)異常不能完全等價于患者的卵巢儲備功能異常，但是通過AMH水平的檢查發(fā)現(xiàn)，相同年齡段的月經(jīng)異常女性的AMH值與月經(jīng)正常的AMH無顯著差異，作為臨床數(shù)據(jù)進行參考，不同年齡段女性的AMH值水平差異顯著；可以了解不同月經(jīng)異常情況患者的大致卵巢儲備功能情況。正常女性的AMH與卵巢儲備功能呈正相關，F(xiàn)SH與卵巢儲備功能呈負相關(P<0.05)；研究顯示，AMH與機體內其他激素如FSH、黃體生成激素等無關聯(lián)，主要由卵巢顆粒細胞分泌，不會隨女性的月經(jīng)周期變化而波動，其靈敏度更高，這也與本研究的結果相互印證[8]。本研究結果中AMH的ROC曲線在1.60 ng/mL臨界值能夠得到最大的靈敏度(83.35%)及特異度(68.56%)，優(yōu)于FSH的靈敏度(72.23%)及特異度(56.43%)，在臨床中對于AMH低于1.60 ng/mL的女性需要關注其卵巢儲備功能，尤其是針對有生育需求的適齡婦女，能夠在一定程度上反映出其卵巢功能異常情況，而且不受其他指標的影響[9]。同時，也發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能異常患者采用AMH的檢出率為86%，采用FSH檢出率為76%,采用AMH聯(lián)合FSH檢查的檢出率為94%(P<0.05)；這主要是由于FSH作為能夠促進卵泡成熟的激素，其對于卵巢儲備功能的預測會隨著月經(jīng)周期變化而變化。有研究顯示，F(xiàn)SH值≥10 U/L，對患者的卵巢儲備功能預測水平較高，但靈敏度存在一定的差異[10]，婦女的基礎FSH水平在不同的月經(jīng)周期會存在波動現(xiàn)象，但是基礎FSH正常者波動范圍較小，波動范圍較大也會反映出卵巢儲備能力下降。而且，在卵巢儲備功能下降初期，AMH就會出現(xiàn)改變，就正常排卵的女性，AMH和FSH都能準確反映出卵巢生殖儲備功能的下降及對將來儲備功能的預測[11-12]；本研究采用FSH檢測的臨界值為7.56 mIU/mL，靈敏度低于AMH，AMH對早期卵巢儲備功能下降靈敏度更高。不過，兩者聯(lián)合的異常檢出率更高。在臨床對卵巢儲備功能進行評估的時候，雖然單一采用AMH檢測也可以具有較高的檢出率，但是采用FSH聯(lián)合AMH進行評測效果更佳，在對卵巢儲備功能進行檢查的時候可以根據(jù)患者情況選擇采用AMH和(或)FSH水平測定結果進行預測。

4 結 論

女性的卵巢儲備功能可以通過AMH或FSH等指標進行評價，AMH檢測的穩(wěn)定性更高，優(yōu)于FSH的檢測穩(wěn)定性，而且AMH聯(lián)合FSH檢查的檢出率更高，臨床對卵巢功能篩查可以選擇聯(lián)合檢查，避免漏診情況發(fā)生，而對于早期卵巢功能異常患者可以采用AMH檢查，避免不必要的醫(yī)療浪費。