尿酸和紅細胞分布寬度與非瓣膜性心房顫動患者左心房血栓形成的關(guān)系及其預測價值研究

魏傲，李強，丁玲新，譚憲華，郭東梅，辜琴，茍旖，鄭曦

非瓣膜性心房顫動（NVAF）是臨床常見的慢性心律失常類型，也是引起血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的主要原因［1］。左心耳是NVAF患者血栓形成的主要部位，早期預測左心房血栓形成對降低血栓栓塞事件發(fā)生風險具有重要意義。經(jīng)食管心臟超聲心動圖（TEE）檢查是診斷左心房血栓形成的“金標準”，但該檢查具有創(chuàng)傷性，臨床應用有一定局限性［2］。近年研究表明，炎癥與心房顫動的發(fā)生密切相關(guān)，而尿酸水平升高可促進炎性反應、氧化應激反應增強，進而促進心房顫動的發(fā)生、發(fā)展［3］。尿酸水平升高是NVAF的獨立危險因素，其預測血栓栓塞事件有較高的靈敏度，但特異度較低［4］。紅細胞分布寬度（RDW）是評估紅細胞體積異質(zhì)性的有效指標，與血栓栓塞性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［5］。本研究旨在分析尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成的關(guān)系及其預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年5月—2018年1月重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院收治的疑似左心房血栓形成的NVAF患者320例，均符合2010年歐洲心臟學會制定的《心房顫動管理指南》中的心房顫動診斷標準［6］，其中男185例，女135例；年齡42～80歲，中位年齡66.7歲。納入標準：（1）24 h動態(tài)心電圖提示心房顫動者；（2）超聲心動圖排除心臟瓣膜性疾病者。排除標準：（1）甲亢性心臟病、先天性心臟病者；（2）合并嚴重肝腎功能不全者；（3）近期服用影響尿酸代謝藥物者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病等對RDW有影響的疾病者。根據(jù)左心房血栓形成情況將所有患者分為左心房血栓形成組50例和非左心房血栓形成組270例。本研究經(jīng)重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 TEE檢查 兩組患者檢查前均簽署TEE檢查知情同意書，同時禁食8 h。運用GE Vivid E9型超聲診斷儀連接心電圖機后，患者取左側(cè)臥位，咽喉部局部麻醉后將探頭插入患者食管中段水平，觀察左心耳解剖學形態(tài)及左心耳內(nèi)是否有血栓形成。左心房血栓形成定義為左心房存在固定或移動的團塊回聲［7］。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集兩組患者一般資料，包括年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)（BMI），吸煙史（每天吸煙至少1支，并且連續(xù)吸煙時間＞1年，現(xiàn)在仍吸煙或入選本研究時戒煙時間不足半年），飲酒史（每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒時間＞1年，現(xiàn)在仍飲酒或入選本研究時戒酒時間不足半年），高血壓病史，糖尿病病史，冠心病病史，充血性心力衰竭、缺血性腦卒中、持續(xù)性心房顫動發(fā)生情況及心房顫動病程。

1.3.2 實驗室檢查指標 抽取所有患者入院后次日清晨空腹靜脈血，采用貝克曼全血細胞分析儀檢測RDW、白細胞計數(shù)（WBC）、紅細胞計數(shù)（RBC）；采用羅氏全自動生化分析儀檢測肌酐（Cr）、尿酸、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x± s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；NVAF患者左心房血栓形成的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。采用Graphpad軟件繪制ROC曲線以分析尿酸、RDW及尿酸聯(lián)合RDW檢測對NVAF患者左心房血栓形成的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、WBC、RBC、Cr、AST、ALT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；左心房血栓形成組患者充血性心力衰竭、缺血性腦卒中、持續(xù)性心房顫動發(fā)生率及尿酸高于非左心房血栓形成組，心房顫動病程長于非左心房血栓形成組，RDW小于非左心房血栓形成組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)結(jié)果分析顯示，尿酸（rs=0.536）、RDW（rs=0.468）與NVAF患者左心房血栓形成呈正相關(guān)（P＜0.05）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以左心房血栓形成為因變量，以持續(xù)性心房顫動、心房顫動病程、尿酸、RDW為自變量（變量賦值見表2）行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動、心房顫動病程、尿酸、RDW是NVAF患者左心房血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05，見表3）。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

2.4 ROC曲線 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，尿酸預測NVAF患者左心房血栓形成的曲線下面積為0.80〔95%CI（0.69，0.87）〕，最佳截斷值為372.3 μmol/L，靈敏度、特異度分別為83.3%、71.4%，陽性預測值、陰性預測值分別為88.2%，62.5%；RDW預測NVAF患者左心房血栓形成的曲線下面積為0.81〔95%CI（0.71，0.89）〕，最佳截斷值為14.6 %，靈敏度、特異度分別為76.5%、81.3%，陽性預測值、陰性預測值分別為89.7%，61.9%；尿酸聯(lián)合RDW預測NVAF患者左心房血栓形成的曲線下面積為0.84〔95%CI（0.75，0.92）〕，靈敏度、特異度分別為88.9%、85.7%，陽性預測值、陰性預測值分別為94.1%，75.0%，見圖1。

表1 NVAF患者左心房血栓形成影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of left atrial thrombosis in patients with NVAF

表3 NVAF患者左心房血栓形成影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of left atrial thrombosis in patients with NVAF

3 討論

NVAF是一種以房律紊亂為特點的心律失常，可導致血流動力學障礙，增加血栓事件發(fā)生風險。有研究結(jié)果顯示，NVAF患者缺血性腦卒中發(fā)生風險是非心房顫動患者的5～6倍［8］。早期評估NVAF患者血栓形成風險對減少血栓事件的發(fā)生具有重要意義。分析NVAF患者左心房血栓形成的影響因素，從而有針對性地進行防治已成為目前臨床研究的熱點。

目前，預測NVAF患者左心房血栓形成的常見指標包括年齡、基礎疾病、炎性因子及左心房內(nèi)徑等，近年研究表明，炎性反應在NVAF患者左心房血栓形成過程中具有重要作用［9-10］。有研究證實，炎性標志物如C反應蛋白、尿酸、RDW與NVAF的發(fā)生有關(guān)，也是血栓形成的獨立危險因素［11］。尿酸是人體嘌呤的代謝產(chǎn)物，是心血管疾病的重要危險因素之一，并與頸動脈內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)［12］。RDW是評估紅細胞體積異質(zhì)性的常用指標，與缺血性腦卒中、充血性心力衰竭患者病情嚴重程度及預后相關(guān)，對左心房血栓形成也有一定預測價值［13］。本研究結(jié)果顯示，左心房血栓形成組患者尿酸、RDW高于非左心房血栓形成組，提示尿酸和RDW可能與NVAF患者左心房血栓形成有關(guān)。本研究Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成呈正相關(guān)，進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，尿酸、RDW是NVAF患者左心房血栓形成的獨立危險因素，與上述研究結(jié)果一致。分析其作用機制可能如下：（1）尿酸可直接促進低密度脂蛋白氧化及脂質(zhì)過氧化，引起氧自由基生成，從而損傷血管內(nèi)皮細胞，此外高尿酸水平還可激活體內(nèi)血小板，促進血小板的黏附與聚集，最終導致血栓形成［14］；（2）心房顫動患者由于體內(nèi)炎癥及氧化應激反應增強而抑制骨髓紅細胞成熟，導致大量幼稚紅細胞進入外周血，引起紅細胞體積變異度增加，使RDW增大［15］；（3）RDW增大可引起心房細胞損傷，導致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及血栓形成［16］。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，尿酸聯(lián)合RDW對NVAF患者左心房血栓形成的預測價值高于二者單獨檢測。

圖1 尿酸、RDW及二者聯(lián)合檢測對NVAF患者左心房血栓形成預測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of UA，RDW and UA combined with RDW on left atrial thrombosis in patients with NVAF

綜上所述，尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成呈正相關(guān)，是左心房血栓形成的獨立危險因素，且二者聯(lián)合檢測對NVAF患者左心房血栓形成具有一定預測價值；但本研究為單中心研究且樣本量偏小，因此結(jié)果結(jié)論需擴大樣本量、聯(lián)合多中心進一步證實。

作者貢獻：魏傲、李強進行文章構(gòu)思，負責撰寫論文；丁玲新、譚憲華進行病例收集與數(shù)據(jù)分析；郭東梅、辜琴負責結(jié)果的分析與解釋；茍旖、鄭曦負責文章的質(zhì)量控制及修訂。

本文無利益沖突。