尼可地爾對急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后心功能及心肌微循環灌注的影響

張紅梅，陳鳳英

心肌梗死是冠心病最兇險的表現形式，也是導致冠心病患者死亡的主要原因。隨著我國居民飲食結構、生活習慣等改變，近年來急性心肌梗死患者數量增多且呈年輕化趨勢［1］。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后血管開通率較高，殘留的狹窄較少，因此PCI成為目前臨床治療急性心肌梗死的主要治療手段［2］。尼可地爾在PCI圍術期應用較為廣泛，且有一定的心臟保護作用［3］，但對急性心肌梗死PCI后患者給予尼可地爾是否具有心肌保護作用及改善心肌微循環灌注的研究報道較少。本研究旨在探討尼可地爾對急性心肌梗死患者PCI后心功能及心肌微循環灌注的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月在內蒙古醫科大學附屬醫院行PCI的急性心肌梗死患者400例，均符合《急性心肌梗死癥候診斷標準規范化研究》［4］中的急性心肌梗死診斷標準。納入標準：（1）首次發生心肌梗死并行PCI；（2）收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥60 mm Hg；（3）心肌梗死發病時間在12 h內；（4）符合冠狀動脈造影適應證［5］。排除標準：（1）合并心源性休克、風濕免疫性疾病、惡性腫瘤、消化道出血者；（2）入院時有發熱和電解質紊亂、心房顫動、束支傳導阻滯者；（3）近6個月內有手術史、腦卒中病史及既往有本研究所用藥物過敏史者；（4）合并嚴重肝腎功能障礙者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和試驗組，每組200例。兩組患者性別、年齡、高血壓及糖尿病發生率、發病至PCI時間、心肌梗死部位、非ST段抬高者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經內蒙古醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均經橈動脈或股動脈行急診冠狀動脈造影，并記錄冠狀動脈病變情況，根據梗死相關動脈，給予球囊擴張及支架植入。對照組患者于PCI前給予阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20080078）100 mg口服，1次/d，替格瑞洛（瑞典 AstraZeneca AB生產，注冊證號H20120486）90 mg口服，2次/d；PCI后給予單硝酸異山梨酯（上海信誼萬象藥業股份有限公司生產，國藥準字H19990113）口服，20 mg/次，1次/d。試驗組患者在對照組基礎上，于確診后給予尼可地爾（中外制藥株式會社生產，注冊證號：H20150023）10 mg口服；PCI后給予尼可地爾口服，5 mg/次，3次/d。兩組患者均連續治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 PCI后TIMI血流分級及TIMI心肌灌注（TMP）分級觀察兩組患者PCI后即刻TIMI血流（0級為無血流灌注，1級為造影劑部分通過但冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈，2級為冠狀動脈狹窄遠端造影劑充盈完全但顯影慢，3級為正常血流［6］）、TMP分級（0及為無心肌充盈顯影，1級為心肌緩慢充盈顯影且造影劑滯留到下一次造影，2級為心肌造影劑充盈和排空緩慢但造影劑滯留在3個心動周期以上，3級為正常心肌灌注［7］）。

1.3.2 心功能指標 采集兩組患者PCI后6 h、24 h肘靜脈血，檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）；PCI后1周檢測左心室射血分數（LVEF）。

1.3.3 心肌微循環灌注 使用經靜脈心肌聲學造影結合腺苷負荷檢查評價患者心肌微循環灌注情況，包括毛細血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量。

1.3.4 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIMI血流分級、TMP分級 試驗組患者PCI后TIMI血流分級、TMP分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 心功能指標 試驗組患者PCI后6 h、24 h CK-MB、cTnI、NT-proBNP低于對照組，PCI后1周LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者PCI后心功能指標比較（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the groups after PCI

表2 兩組患者PCI后TIMI血流分級、TMP分級比較（例）Table 2 Comparison of TIMI blood flow grading and TMP grading between the two groups after PCI

2.3 心肌微循環灌注指標 試驗組患者PCI后毛細血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者PCI后心肌微循環灌注指標比較（x±s）Table 4 Comparison of indicators of myocardial microcirculation perfusion between the two groups after PCI

2.4 不良反應 治療期間，對照組患者出現頭痛42例，不良反應發生率為21.0%；試驗組患者出現頭痛12例，不良反應為6.0%。試驗組患者治療期間不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=19.268，P＜0.05）。

3 討論

PCI是目前臨床治療急性心肌梗死患者的較好方法，其對血管重建作用明顯，可有效控制心肌梗死范圍，并保留心室功能；但PCI中需植入支架或球囊擴張，對冠狀動脈進行擴張的同時會導致冠狀動脈內皮損傷，繼而激活血小板，促進血栓形成，可能會形成局部炎性反應，引起或加重心肌損傷［8］。

尼可地爾在治療冠心病、心肌梗死中具有雙重作用，一方面可有效對靜脈進行擴張，減輕心臟前負荷，進而增加冠狀動脈血流量；另一方面，尼可地爾能夠激活線粒體ATP敏感性K+通道，并模擬心肌的缺血預適應，進而抑制心肌重塑，有效延緩心肌細胞凋亡［9］。本研究結果顯示，PCI后試驗組患者TIMI血流分級、TMP分級優于對照組，提示尼可地爾可對急性心肌梗死患者PCI即刻冠狀動脈血流產生明顯的積極影響，與周紅君等［10］研究結果基本一致。

CK-MB診斷心肌損傷的靈敏度和特異度較高，具有獨特的抗原性，NT-proBNP的t1/2較長且穩定性好，可有效反映心肌損傷程度［11-12］。本研究結果顯示，試驗組患者PCI后6 h、24 h CK-MB、cTnI、NT-proBNP低 于 對 照 組，PCI后 1周LVEF高于對照組，提示尼可地爾有效提高急性心肌梗死患者PCI后心臟射血分數，改善心肌功能減輕心肌損傷程度，分析其可能機制為：尼可地爾可使細胞膜出現超級化，進而縮短動作電位時程，有效阻斷Ca2+內流，并稀釋Ca2+濃度，擴張血管，延緩心肌細胞凋亡，進而發揮心肌保護作用［13］。本研究結果顯示，PCI后試驗組患者毛細血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對照組，其可能機制包括以下2個方面：（1）尼可地爾可抑制細胞內外Ca2+、Na+交換，進而抑制鈣超載，減少中性粒細胞介導的微循環栓塞；（2）尼可地爾可促進一氧化氮釋放，并擴張心臟表面大血管，進而有效改善心肌供血［14］。丁平等［15］對高齡非ST段抬高型急性心肌梗死患者給予尼可地爾5 mg/d，結果顯示，尼可地爾可改善患者LVEF及舒張早期左心室瓣前葉峰流速，降低腦鈉肽、血管緊張素Ⅱ水平，從而改善患者心功能并預防心室重構，本研究結果與之基本一致。但本研究觀察指標NT-proBNP對心肌損傷的靈敏度更佳，并增加了心肌微循環灌注指標，較之前研究更全面。本研究結果還顯示，試驗組患者治療期間不良反應率低于對照組，可能因單硝酸異山梨酯的主要不良反應為頭痛，而尼可地爾則可能會降低頭痛的發生，因而患者治療依從性提高，藥物不良反應減少。

綜上所述，尼可地爾可有效改善急性心肌梗死患者PCI后心功能及心肌微循環灌注，且安全性較高；但本研究僅測定了PCI后24 h內心肌酶指標，可能會低估心肌損傷情況，且缺乏長期隨訪結果，結果結論仍需要大樣本、多中心及長期隨訪進一步證實。