宮內宮外復合妊娠40例回顧性分析

關吉麗

【摘 要】目的：探討宮內外復合妊娠的臨床表現、早期診斷、治療方法及預后。方法：回顧浙江大學醫學院附屬婦產科醫院2013年6月至2018年1月收治的臨床診斷為宮內外復合妊娠的40例病例進行分析討論。結果：手術治療36例，期待治療4例。結論：宮內外復合妊娠的臨床表現可與異位妊娠類似，早期診斷缺乏特異性，陰道B超有助于早期診斷，診斷明確后需個體化選擇治療方案，腹腔鏡手術是有效的治療方法。

【關鍵詞】宮內宮外復合妊娠;異位妊娠;腹腔鏡

【中圖分類號】R714.22【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2018）03--01

宮內宮外復合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是復合妊娠的一種。復合妊娠指同時發生2個或以上種植部位的妊娠，包括宮內外復合妊娠、雙側輸卵管同時妊娠、輸卵管合并卵巢妊娠等，其中以宮內外復合妊娠最為常見。HP中最為常見類型為宮內合并輸卵管妊娠，約占88%，少見類型包括宮內妊娠合并宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠、卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、腹腔妊娠等。HP在自然妊娠中非常罕見，其發生率為1/7 000～1/30 000[1]。隨著促排卵治療技術和輔助生殖技術越來越多的應用，HP的發生率有不斷上升的趨勢[2]。HP的早期診斷和及時治療，對提高宮內繼續妊娠，降低患者大出血風險有重大意義。回顧2013年6月至2018年1月本院收治的40例HP病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月至2018年1月本院共收治HP患者40例，其中自然妊娠2例，采用體外受精一胚胎移植技術受孕30例。采用促排卵治療受孕8例;38例B超檢查均可見宮內孕活胎。手術治療36例，期待治療4例。手術治療36例中術中所見及術后病理證實宮內孕合并輸卵管妊娠30例，合并宮角妊娠6例。

1.2 臨床表現 40例患者中，同時出現腹痛及陰道流血癥狀8例，僅腹痛癥狀9例，僅陰道流血癥狀13例，無明顯不適主訴僅檢查發現異常10例.40例患者B超檢查附件區或宮角處均見不質回聲包塊，大小范圍1.1-9.1cm，其中見胚芽及心搏11例，盆腔積液20例，大小范圍1.0-7.0cm。

1.3 治療方法

40例患者中手術治療36例，根據患者的異位妊娠包塊大小，生命體征情況等，采取個體化治療方案，其中腹腔鏡手術24例，經腹手術7例，經陰道異位妊娠減滅術+局部MTX注射術5例。腹腔鏡手術圍手術期均予黃體酮保胎治療，均采用全麻，術中小心操作避免刺激子宮，行患側輸卵管切除或患側宮角切除術，術中出血平均15ml。經腹手術采用硬膜外麻醉，也行患側輸卵管切除或患側宮角切除術，術中出血平均30ml。經陰道異位妊娠減滅術+局部MTX注射術是穿刺針經超聲引導下進入附件區不均質包塊胚囊位置，對準胚胎心搏部位穿刺，負壓吸引，注入12.5mg/mlMTX1.0ml，B超檢查該胚囊內胎兒組織未見心博。手術患者術后7天內均復查B超，確認宮內妊娠情況。

2 結果

24例行腹腔鏡下患側輸卵管切除或患側宮角切除術中，其中9例妊娠至足月，平產分娩或行剖官產分娩，其新生兒狀況良好;其中12例腹腔鏡術后出院前復查B超宮腔內妊娠活胎，未遵醫囑再次復查失訪;其中2例住院期間流產，行清宮術;另1例孕中期三維B超檢查提示胎兒畸形予引產。7例經腹手術行患側輸卵管切除或患側宮角切除術，其中3例妊娠至足月，平產/行剖官產術，其新生兒狀況良好;其中2例出院前復查B超宮腔內妊娠活胎，未遵醫囑再次復查失訪;其中2例住院期間流產，行清宮術。經陰道異位妊娠減滅術+局部MTX注射術5例中，1例平產分娩，新生兒狀況良好;4例術后出院前復查B超宮腔內妊娠活胎，未遵醫囑再次復查失訪。

3 討論

隨著輔助生育技術的不斷應用，異位妊娠的發病率升高，復合妊娠、HP的發生率都隨之升高，本院為婦產科專科醫院，有獨立的輔助生殖中心，在2013.6-2018.1共接診診斷為異位妊娠6876例，其中診斷為HP 40例，占比例為0.58%。HP臨床表現具有多樣性與復雜性[3]，部分患者與普通異位妊娠相似，部分患者無明顯臨床表現。HP的血HCG和P通常較高，所以容易忽略合并異位妊娠可能。在實際臨床工作中，有以下因素的需要警惕HP的存在：（1）輔助生殖技術后妊娠;（2）在人工流產、自然流產進行診刮后HCG持續不降或升高;（3）在自然妊娠后出現不止1個黃體;（4）在異位妊娠的癥狀和體征明確存在時。宮內外復合妊娠的診斷由于胚胎移植后卵巢的變化或者患者本身輸卵管卵巢積水等因素，超聲診斷難度增加。HP治療方式的選擇首要取決于宮內妊娠情況以及患者保留宮內妊娠的意愿。手術的重難點在于能否安全清除宮外妊娠組織并保留宮內妊娠以及手術對宮內妊娠的安全性。目前，腹腔鏡是診斷和治療HP的金標準。腹腔鏡損傷小恢復快，是首選，但是麻醉藥的使用有爭議。經陰道異位妊娠減滅術+局部MTX注射術有時不能徹底清除且存在宮內胎兒畸形風險[4];期待治療由于合并宮內妊娠，血HCG、P不能如實反應病灶的變化，而超聲診斷有時落后于血HCG的變化，有病灶破裂風險。

本研究為回顧性分析存在一定局限性，且部分資料缺失，無法進一步隨訪。目前研究樣本量少，在以后的研究中，將擴大樣本量，設計多中心前瞻性隊列研究，更好的指導臨床。

參考文獻

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