PCI術后延續性護理研究

孟紅麗 徐建華 張艷華

摘要：經皮冠狀動脈介入術是冠心病的主要治療方式，但介入術后患者管理也極為重要。延續性護理可有效提高患者出院后依從性，幫助其建立健康的生活行為模式，真正履行冠心病的二級預防措施。本文就近年來PCI術后延續性護理相關研究進行綜述，旨在加深對延續性護理理念的理解，有助于將延續性護理更好的應用于臨床。

關鍵詞：冠心病;PCI術后;延續性護理

中圖分類號：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.016

文章編號：1006-1959（2019）03-0049-03

Abstract：Percutaneous coronary intervention is the main treatment for coronary heart disease， but patient management after intervention is also extremely important. Continuous care can effectively improve the patient's compliance after discharge， help them establish a healthy lifestyle behavior， and truly fulfill the secondary prevention measures of coronary heart disease. This article reviews recent studies on continuous care after PCI in order to deepen the understanding of the concept of continuous care and help to apply continuous care to the clinic.

Key words：Coronary heart disease;Postoperative PCI;Continuous care

冠心病（coronary heart disease，CHD）是臨床常見的慢性病之一，被認為是“威脅人類健康的第一殺手”[1]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是CHD的主要治療方式，具有創傷小、快速有效實現血管再通，但其只能從物理上解除狹窄，不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進程，其效果的長效性還要依賴出院后患者的依從性和良好的生活行為方式，否則極易再次發生心絞痛、急性心肌梗塞甚至是心源性猝死，可見PCI術后患者管理也極為重要[2]。延續性護理（transitional care）可有效提高患者出院后依從性，幫助其建立健康的生活行為模式，促進心臟康復，降低CHD復發、再住院事件和死亡率，提高生活質量，真正履行冠心病的二級預防措施。本文就近年來PCI術后延續性護理研究進行綜述，旨在加深對PCI術后延續性護理理念和方法的的理解并加于應用，可以帶來較高的社會和經濟效益。

1 PCI術后患者現狀

研究顯示[3]，PCI術后冠心病再狹窄的比例約為10%～30%，在西方國家近20年來CHD死亡率下降的原因中，有44%～76%可以歸因于健康行為方式的作用，而僅有23%～47%可歸因于PCI手術的作用，但遺憾的是，PCI術后患者停藥、減藥現象極為普遍，對健康行為方式的重視也遠不如人意。Forest SJ[4]等認為，CHD患者用藥低依從性差會導致住院率和死亡率增加;Takematsu Y[5]等在對CHD患者3.9年的隨訪調查中發現，用藥依從性差的CHD患者其發生心血管事件的可能性高于用藥依從性好的患者（22.9% vs 13.8%，P=0.03）。目前我國PCI術后患者能完全遵醫囑服藥的比例不到2%[6];PCI術后患者6個月以后在運動、飲食、戒煙、用藥等方面遵醫囑的依從性僅有25%～40%，依從性差被認為是導致冠狀動脈事件再發生的主要原因。可見，如何提高患者出院后的服藥依從性和保持良好的健康行為生活方式，是降低CHD復發、再住院事件和死亡率的關鍵。在全球都在努力改善患者出院后生活質量和減低醫療費用的大環境下，針對PCI術后患者依從性差及生活方式不理想的現狀，有研究者提出引用延續性護理模式解決此類問題[7]。

2延續性護理的概念和內涵

國外對延續性護理的認識較早，1994年，美國賓夕法尼亞大學護理學院Naylor MD研究團隊提出[8]：延續護理是指在安全和及時地協助患者從急性期過渡到亞急性期，或由醫院轉移到家庭這一過程中，所提供的護理照顧。此外，Molazem Z等[9]研究認為，延續護理是為保證患者在不同的地點、或在同一地點不同層級的保健服務之間轉移時，接受協調而連續性的服務而設計的一系列行動。目前國外延續護理已廣泛應用于多種領域，其作為住院護理的延伸，能使以患者為中心的服務延伸到患者的家庭。國內大多專家認為[10]，延續性護理是指對變換健康照護場所的患者進行協作性、連續性護理，通常指醫院到家庭或社區的延續性隨訪和指導;延續性護理的指導內容包括藥物指導、飲食指導、癥狀管理與識別、活動/鍛煉指導、心理指導等;延續性護理的方法有很多，如電話隨訪、建立患者俱樂部、家庭訪視、開設專家門診、成立延續性護理中心、基于網絡平臺的健康教育（如QQ、微信、公眾號等）、與團隊其他人員比如康復師、營養師、藥師、全科醫生等協作等，電話隨訪被認為是延續性健康護理的最好途徑[11];延續性護理的效果評價包括經濟指標、臨床結果指標、患者功能指標、滿意度指標等。

3 PCI術后延續性護理狀況

自美國賓夕法尼亞大學與美國的一個大型保險公司（Aetna Corporation）首次將該模式應用于護理領域以來，該模式現已在多種臨床疾病中被廣泛應用并取得了理想效果[12]：加拿大、英國以及美國等國家的研究顯示，出院后的延續性護理能夠促進冠心病患者的康復。Naylor MD等[8]通過隨機對照試驗將延續性護理應用于老年心力衰竭患者，結果發現試驗組醫保患者的醫療開支明顯低于對照組;1989年美國賓夕法尼亞大學率先對心血管病患者進行入戶護理和電話回訪，形成了延續性護理服務的模式[12];Southey D[13]等對6295例冠心病患者進行了延續性健康護理對其結局的影響發現，延續性健康護理可以明顯改善健康結局;最近發表的一篇隨機對照研究顯示[14]，對患者進行延續性護理干預，可以極大的改善其12個月內服藥依從性（OR=2.62）以及健康行為方式的養成;Furuya RK[15]等的一項隨機對照研究顯示：經6個月的延續性護理后患者的焦慮情緒明顯減低;Lavie CJ[16]等臨床研究表明，有效的護理可以降低CHD患者PCI術后的再住院和再狹窄率，提高運動耐力和自我護理能力，改善不良的生活方式。在我國香港地區，黃金月[10]等的延續性護理團隊開展了大量的延續性護理相關的研究，嘗試建立起延續性護理模式以及效果評價系統模式，即延續性、協調性、協作性、全面性。近年來，臺灣地區也開始進行患者出院后的延續性護理研究與實踐，他們通過“整合性醫療團隊資源”，使患者在不同醫療機構間轉移過程中受到持續、不間斷的護理服務和健康指導，同時也確保患者出院后仍能獲得延續的高質量護理服務;我國大陸地區尚處于延續性護理的起步階段，Zhao Y[17]等以博士課題的形式，率先在天津開展了冠心病患者出院后延續護理的成效研究;謝鳳蘭[18]等嘗試整合門診回訪、電話回訪、入戶回訪等方式，開通了延續性護理網站，設立了“出院患者延續性護理服務中心”，搭建了醫護人員與患者交流的平臺;范玉娟[19]對PCI術后患者采用護理干預，發現延續性護理組服藥依從性和預后均有明顯改善;董延麗[20]對PCI術后患者采用延續性護理，發現延續性護理組健康行為生活方式、自我護理能力、服藥依從性均要高于對照組;陶晶晶[21]等臨床研究表明，延續性護理可以降低CHD患者PCI術后的再住院和再狹窄率，提高運動耐力和自我護理能力，改善不良的生活方式。

4目前我國PCI術后延續性護理規范實施中存在的問題

PCI術后延續性護理對PCI術后患者服藥依從性的提高、健康生活方式的養成以及對患者及家屬的生活質量的提高均極為重要，同時還可發揮患者的主觀能動性和主人翁意識，提高對疾病的認識和負責的態度，把醫護雙方的積極性結合起來，共同攜手防治CHD，把心臟康復二級預防的政策落到了實處。但如何規范做好，還有以下幾點不足。

4.1制度和政策的缺乏? 國家尚無相關的政策指令、醫院沒有為延續性護理設置護理崗位、且醫院護理人力資源緊缺、護理人員專業素質及延續性護理服務意識參次不齊等問題，直接制約了延續性護理的發展。鑒此國家應該頒布一些相關政策，完善醫療制度，增加資金支持，以促進延續性護理的應用和推廣，提高其社會認可度。而醫院自身也需要增加資金和人力資源方面的投入，通過給予行政及學術支持、加強護理人員培訓、規范員工職業道德素質以及完善組織文化建設等措施，來提高護理人員的業務水平和職業技能。

4.2社會接納程度不夠? 目前延續性護理模式還沒有被社會大眾所熟知，以致于很多患者對該模式缺乏信心并質疑其效果，同時也有部分患者認為接聽陌生電話或讓一個陌生人來到家中進行隨訪不僅侵犯了自身的隱私權而且存在一定的安全風險，因此不配合延續性護理。

4.3國內研究不夠完善? 各成熟研究多基于國外歐美人群開展，國內及云南地區尚未見相關研究報道。從已有的研究可知，絕大部分的研究是針對歐美人群開展的，而我國人群與歐美人群在遺傳、文化等方面都具有極大的差異，應該考慮到我國人群的特點開展延續性健康護理研究。

4.4衡量依從性的指標體系未經信度和效度考察? 從文獻報道來看，我國現有的研究使用衡量冠心病患者依從性的指標體系大多直接使用國外所用指標體系，未經本土化，且未對其信度效度進行考察，不適用于國內的實際情況。

4.5隨訪時間短、結局指標單一? 從我國已開展的研究可以看出，現有研究隨訪時間一般為6個月，長的能達到12個月，隨訪時間過短、失訪率過高導致不易觀察到終點事件如冠狀動脈再狹窄率、心源性死亡等，故不能很好的考察延續性護理的最終效果，同時，衡量效果的指標體系較為單一，一般僅考察了患者依從性的變化，而對其它的如經濟指標、臨床結果指標、患者功能指標、滿意度指標等未見考察。

4.6 PCI術后患者延續性健康護理模式及內容不清晰? 雖然己有研究開展了延續性健康護理相關研究，但對延續性健康護理具體包括的內容、方式及效果評價等都不夠完善，尤其是針對PCI術后患者更是如此，即針對PCI術后患者，在現有醫療環境下我們可采用的最為有效的干預措施并形成規范的操作流程。

總之，PCI術后延續性護理可確保護理服務連貫性、協調性并能提高CHD患者的自理能力和生存質量，它不僅是一種連續性的人性化護理服務，而且能體現社會的家庭溫暖，是醫院整體護理的延續，是現代護理人文關懷的一種新方向。實施延續性護理服務，符合國家衛生部“以病人為中心，提高醫療服務質量”的要求，因此，在臨床上必然會被廣泛地關注和推廣使用，但對于我國衛生體系而言它還是一個較新的理論，需要通過大量的研究和探索來對該模式做出進一步的補充和改善，力求構建具有個體化特色的，涉及時間、空間和內涵上的延續性護理模式。

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收稿日期：2018-10-9;修回日期：2018-10-19

編輯/楊倩