一側關節突切除入路手術治療高位腰椎間盤突出癥的臨床效果

姜 華

(廣西龍勝各族自治縣人民醫院骨科，桂林市 541799，電子郵箱：1172013951@qq.com)

臨床上將發生在L1～3節段的椎間盤突出癥稱為高位腰椎間盤突出癥，發生率約占所有腰椎間盤突出癥的3%～10%[1-2]。由于上腰椎小關節靠近中線等解剖特點，常規的后路椎板開窗椎間盤切除術椎管顯露不充分，牽拉易導致脊髓圓錐損傷，其不適用于高位腰椎間盤突出癥的手術治療[3]。近年來，采用腹腔鏡下前入路、經椎間孔椎間盤切除術椎間植骨融合內固定術等治療高位腰椎間盤突出癥取得較好的治療效果，但也存在設備要求高、技術學習曲線長等缺點[4-5]，而改良的后路手術方式，如后路擴大減壓椎體間融合術、后路顯微鏡下硬脊膜切開術等，仍存在手術創傷大、術后腦脊液漏等缺點[6-7]。本研究采用一側關節突切除入路手術治療高位椎間盤突出癥患者，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月我院收治的10例高位(L1～2、L2～3)椎間盤突出癥患者臨床資料，其中男8例，女2例，年齡(43.50±6.33)歲，病程(4.85±3.35)月；患者均存在腰部疼痛，術前疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分(6.50±1.08)分，伴有腹股溝區疼痛3例，大腿前方疼痛伴感覺異常3例，單側臀部疼痛2例，雙下肢放射性疼痛2例；下肢肌力下降5例，其中肌力Ⅳ級4例，肌力Ⅲ級1例；鞍區感覺異常2例，二便異常2例。10例患者均經MRI檢查確診，影像學均表現為旁中央型突出[8]。

1.2 手術方法 10例患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位。以L1～2為例：患者麻醉成功后，在C臂X光機透視下定位手術節段，做長約6 cm后正中切口，椎間盤軟組織分離至兩側關節突關節內側緣，使用小功率電切刀仔細剝離關節突附著軟組織，完全顯露癥狀側或椎間盤突出側關節突關節，經椎板間隙進入，切除L1一側大部分椎板和黃韌帶，咬除L1下關節突和L2上關節突大部，打開椎間孔，充分顯露神經根、椎間盤側后方及突出部，注意避免損傷神經根伴行的粗大靜脈。如纖維環已破損，髓核部分脫出，則輕柔地使用神經剝離子或探鉤分離脫出髓核與神經根、硬脊膜之間的粘連后取出游離髓核，雙極電凝處理神經根伴行的靜脈叢后，沿破口切開椎間盤側后方纖維環，提供足夠大的椎間盤內操作通道，清理殘留髓核，采用終板刮匙或鉸刀去除終板軟骨，將切除下的骨質軟組織清理干凈后做成小骨粒，打壓植入椎間隙，然后采用常規后路雙側椎弓根釘棒系統固定。如纖維環未破損，經椎間盤側后方切開纖維環，髓核鉗取出椎間盤內部分髓核組織后，使用神經剝離子沿硬膜腹側仔細分離，并將突出髓核推進椎間盤內，再取出髓核，椎體間植骨融合及固定同上。

1.3 觀察指標 比較患者術前及術后半年的腰部疼痛VAS評分，觀察患者臨床癥狀緩解情況及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料用(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

10例患者均順利完成手術，術后出現腦脊液漏合并下肢肌力減退1例，經頭低腳高位負壓引流、局部加壓包扎、神經營養等治療后，術后1個月下肢肌力恢復正常。10例患者均隨訪6個月，2例患者殘留輕微腰部疼痛，不影響正常工作生活，無需特殊處理，其余8例患者腰部疼痛均消失。術后半年患者腰部疼痛VAS評分為(3.00±0.82)分，低于術前VAS評分(t=8.174,P<0.001)。4例術前肌力Ⅳ級患者，術后半年3例肌力恢復至Ⅴ級，1例無明顯變化；1例術前肌力Ⅲ級患者，術后半年恢復至Ⅳ級肌力。殘留部分感覺異常2例，其中1例為鞍區麻木；2例二便異常患者小便功能均恢復，但均伴有不同程度的便秘。術后3個月、6個月的復查X光片均提示內固定穩固，椎間植骨融合良好。

3 討 論

高位腰椎間盤突出癥的解剖特點為：(1)L1、L2椎管呈卵圓形，側隱窩結構不明顯，椎管前后徑、橫徑都略小于下腰椎；脊髓圓錐遠端位于L1～2水平，上腰椎椎管硬膜囊內神經組織較下腰部多，神經根走行短且較為平直，位置深且活動度小，術中牽拉易導致神經或脊髓損傷；(2)L1～2、L2～3椎間盤的水平投影分別在腰1椎板、腰2椎板下緣的上方；上腰椎神經根出椎間孔前位于椎間盤水平之下，故高位椎間盤突出壓迫硬膜而非同節段神經根。

采用一側關節突切除入路治療高位腰椎間盤突出癥充分考慮到上腰椎解剖特點。通過切除關節突關節，打開椎間孔和側隱窩，暴露神經根。椎間盤位于上位椎板下緣水平，神經根位于對應椎間盤的下方，突出物位于神經根肩部和硬膜囊腹側，咬除上位椎板利于充分顯露突出物。在處理突出物時，采用神經剝離子將突出物部分切除、回納，可降低椎間盤內部分壓力，降低神經根張力和硬膜囊壓力，在椎間植骨過程中，由于椎間盤側后方纖維環切開提供了足夠大的椎間盤內操作空間，無須牽拉神經根和硬膜囊，降低神經損害可能性。手術治療高位腰椎間盤突出癥的術中出血也是較為突出的問題[9]，筆者的體會是在切除關節突關節時，使用小功率電切剝離軟組織，能較好地減少出血；神經根伴隨的粗大根靜脈血管破裂出血是術中出血的主要原因，可先部分減壓突出的椎間盤，再采用雙極電凝止血處理。處理脫出的髓核時，尤其要注意處理硬膜囊腹側的粘連，本研究術后出現1例腦脊液漏，其原因是在整塊取出脫出髓核時導致腹側硬膜囊撕裂，導致術后短期內神經功能減退等并發癥；術中使用神經剝離子或神經探鉤緊貼髓核組織表面進行分離可以降低此風險[10-11]。

一側關節突關節切除入路手術治療高位椎間盤突出癥，與前路經腹或腹腔鏡下手術、經椎間孔鏡入路手術相比，具有創傷小、直視下能清晰辨明神經根、硬膜囊與突出物卡壓關系等優點，手術過程中無需牽拉神經根或硬脊膜，神經損害風險小[12-13]，而且其技術難度較小，易于在基層醫院推廣。但本研究屬于回顧性研究，且樣本量偏少，觀察時間較短，其臨床應用價值還需進一步深入研究。