急性心肌梗死后左室重構發(fā)生的影響因素

急性心肌梗死后左室重構導致左室功能異常及心力衰竭的發(fā)生，是影響急性心肌梗死患者預后的主要原因。急性心肌梗死患者即使經過規(guī)范治療，仍有1/3發(fā)生左室重構和心力衰竭[1]。心肌梗死后左室重構主要分為兩個時期，早期為梗死區(qū)擴展，指心肌梗死后早期發(fā)生的無法用心肌壞死解釋的梗死區(qū)擴張和室壁變薄；晚期主要是存活心肌的變化，表現(xiàn)為心肌細胞反應性肥厚、間質纖維化以及左室擴張[1]。本文旨在總結和分析影響心肌梗死后左室重構的各種因素。

1 年齡

心肌梗死的發(fā)生率和死亡率隨著年齡的增長均顯著升高[2]，而年齡對心肌梗死后左室重構也有不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死后成功行急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)的患者中，年齡≥70歲的患者在第6個月發(fā)生左室重構的比例較高，發(fā)生晚期心力衰竭的比例更高[2]。對不同年齡段的前壁心肌梗死成年小鼠模型進行研究，發(fā)現(xiàn)年齡越大的小鼠的預后越差，發(fā)生梗死區(qū)擴展及室間隔肥厚的比例也越高[3]。年齡影響急性心肌梗死后左室重構的主要機制可能是心肌細胞在缺血或再灌注的應激狀態(tài)下更易發(fā)生凋亡和心肌細胞自噬作用的減弱等[3]。

2 糖尿病

糖尿病被認為是心肌梗死后發(fā)生心力衰竭、再梗死和心源性猝死的獨立預測因素。然而，糖尿病對于心肌梗死后左室重構的影響尚存在爭議。Carrabba等[4]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死行急診PCI的糖尿病與非糖尿病患者左室重構發(fā)生率無顯著差異，但糖尿病患者心肌梗死后遠期心肌舒張能力下降更顯著。另有研究認為糖尿病雖然是心肌梗死后不良事件的獨立預測因子，但原因可能與左室舒張功能降低而非心室重構有關[5]。張奇等[6]則發(fā)現(xiàn)有糖尿病的急性心肌梗死患者發(fā)生左室重構的比例明顯高于非糖尿病患者。但上述幾項研究相距年代較遠，技術背景及診療規(guī)范等都有所不同，故糖尿病對急性心肌梗死后左室重構的影響尚需更多基礎及臨床證據。

3 高血壓

心肌梗死急性期過高的血壓對左室重構有不良影響，過高的后負荷作用于左室壁，可引起早期更嚴重的梗死區(qū)擴展[7]。因此，急性心肌梗死時有效的血壓控制對患者預后的改善可能與它能夠預防左室重構有關。

然而，長期的高血壓史是否影響急性心肌梗死后左室重構尚存在爭議。Kenchaiah等[7]發(fā)現(xiàn)高血壓史可以增加急性心肌梗死患者晚期左室擴張的風險。另一方面，肥厚的心肌可能保護性地限制左室擴張。Parodi等[8]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中非高血壓者較高血壓者左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV)有小幅度升高。因此，雖然高血壓被認為是心肌梗死遠期發(fā)生心力衰竭的不良預測因子，但尚不能確定是否與左室重構有關。

4 梗死部位、梗死血管與梗死面積

心肌梗死部位、梗死血管和梗死面積已被證明與左室重構有關。前壁心肌梗死和下壁心肌梗死中都能觀察到心室擴大，然而前壁心肌梗死常與更嚴重的心室擴大和更高的死亡率有關，可能是由于前壁心肌梗死累及的心尖部室壁薄，更容易出現(xiàn)早期梗死區(qū)擴展、晚期心室擴張及室壁瘤[1]。血管的梗死程度也與左室重構的發(fā)生有關，心肌梗死晚期重構更有可能發(fā)生在梗死血管為完全閉塞的患者中[9]。較大的梗死面積意味著較多心肌受累，可影響心室收縮功能，引起左室重構和心力衰竭。有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者梗死面積與左室射血分數(LVEF)呈負相關，與LVESV呈正相關，提示梗死面積大者左室重構更顯著[8]。

5 再灌注治療

再灌注治療可以有效恢復心肌血流灌注，減少左室重構的發(fā)生。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)最大肌鈣蛋白(TnI)值、門-球時間(D2B)、是否行急診PCI、冠狀動脈病變的程度、基線LVEF以及LVESV都能預測左室重構的發(fā)生[10]。此外，延遲再灌注能改善急性心肌梗死后左室重構。Goel等[11]發(fā)現(xiàn)行延遲擇期PCI的患者LVEDV和LVESV較對照組均顯著降低，特別是對心肌梗死面積小的患者，這一效果更明顯。

6 微血管功能障礙

急性心肌梗死后，在冠狀動脈血流通暢的情況下，冠狀動脈微血管功能障礙會導致心肌得不到有效灌注[12]。有研究應用心肌對比超聲心動圖(MCE)技術檢測冠狀動脈血流儲備(CFR)及微血管功能障礙，發(fā)現(xiàn)較低的CFR及其提示的微血管功能障礙是急性心肌梗死后左室重構的預測因子[13]。還有研究采用心臟磁共振檢測微血管阻塞(MVO)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后早期MVO、晚期MVO或心肌內出血(IMH)都與遠期左室重構有關[12]。

7 神經與體液因素的調控

急性心肌梗死可激活交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，增加左室壁張力，對于梗死區(qū)擴展有促進作用，亦可以引起非梗死區(qū)心肌肥厚[14]。

以SAVE研究為代表的多項大型臨床研究已證實，急性心肌梗死患者早期進行血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物干預可以有效抑制左室重構[8]。鹽皮質激素也被認為在心肌梗死后心室重構中起重要作用，Hayashi等[15]發(fā)現(xiàn)急性前壁心肌梗死患者ACEI與螺內酯聯(lián)合治療相比于單用ACEI，隨訪中LVEF更高，發(fā)生左室重構的比例更少。基因水平的研究發(fā)現(xiàn)，存在血管緊張素相關基因AGT M235T型的患者心肌梗死后左室重構的發(fā)生率顯著增加[16]。

β受體阻滯劑可以降低急性心肌梗死患者的死亡率，然而有關β受體阻滯劑對心肌梗死后左室重構影響的研究較少。有研究認為β受體阻滯劑在急性心肌梗死早期應用可以降低心臟機械做功，降低早期梗死區(qū)擴展的發(fā)生率[14]。CAPRICORN研究[17]證明卡維地洛+ACEI較單用ACEI對患者左室重構更有益。

8 炎性反應與修復

在急性心肌梗死早期抑制正常的炎性反應不利于瘢痕組織形成，可促進梗死區(qū)擴展，這已在心肌梗死急性期應用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥物(NSAID)的患者中證實[18]。

單核-巨噬細胞功能與心肌梗死后心室重構密切相關。有研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中具有促炎作用的M1單核細胞增多對心肌梗死后左室重構有負面影響[18]。近年來發(fā)現(xiàn)，半乳糖凝集素-3(galectin-3)、C型凝集素-2(Dectin-2)等巨噬細胞相關蛋白在心肌梗死后心肌修復與左室重構中發(fā)揮作用[19-20]。微小RNA(miRNA)-150、-146、-21等與巨噬細胞功能相關的miRNA被認為不僅可以作為預測心肌梗死后左室重構的血清學標記，也可作為潛在的干預靶點[21]。此外，白細胞介素(IL)-33/生長刺激表達基因2蛋白(ST2)通路與巨噬細胞免疫調節(jié)相關，可抑制心室纖維化及重構。有研究證明，螺內酯等醛固酮拮抗劑可能通過升高IL-33和降低可溶性ST2(sST2)，在心肌梗死后心室重構中起保護作用[22]。

基質金屬蛋白酶(MMP)由炎性細胞表達，與細胞外基質的轉化與形成有關。MMP-1、-2、-9的高表達可促進心肌梗死后心室重構，且多種藥物如ACEI、ARB、他汀類藥物等延緩心室重構的機制可能與它們抑制了這幾種MMP的表達有關[23]。

炎性反應的調控逐漸成為心肌梗死后左室重構的治療及預防靶點，有研究發(fā)現(xiàn)，在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術中進行冠狀動脈內骨髓細胞或外周單核細胞注射，術后STEMI患者LVEF較未注射對照組明顯升高，梗死面積、LVESV和LVEDV均明顯降低[23]。

9 運動康復訓練

合理的運動康復訓練可顯著降低急性心肌梗死患者的死亡率[24]，可能與運動改善心肌梗死后左室重構有關。有研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死后進行運動訓練者LVEDV、LVESV較不運動者均有顯著降低，LVEF顯著改善，早期開始(心肌梗死后1周)且持續(xù)時間較長(>3個月)者獲益程度最大[24]。

綜上所述，患者年齡、再灌注治療、微血管功能障礙、體液神經因素、康復運動等能夠影響左室重構，而糖尿病和高血壓是否影響左室重構尚存在爭議。近年來的研究熱點集中于炎性反應與修復，特別是巨噬細胞及其功能被廣泛研究，是潛在的干預靶點。有關心肌梗死后左室重構的基礎及臨床研究能幫助臨床醫(yī)生了解并控制影響心肌梗死后左室重構的不良因素，改善心肌梗死患者的預后。