臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教探討

陳 敏，張 燕，唱 凱

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)檢驗(yàn)科，重慶 400042)

臨床分子生物學(xué)是以疾病為中心，用分子生物的理論和技術(shù)，診斷疾病方法。近年來(lái)，隨著檢驗(yàn)技術(shù)的迅速發(fā)展和檢驗(yàn)方法的更新，分子生物學(xué)技術(shù)作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重要檢測(cè)手段，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)定位于檢驗(yàn)，服務(wù)于臨床，在檢驗(yàn)與臨床之間起著橋梁作用，目標(biāo)是使被培養(yǎng)者既具有廣泛的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)有扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)[3]。

本科室建立臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室已14年，于2004年第一批通過(guò)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心驗(yàn)收。作為教學(xué)醫(yī)院，本科室承擔(dān)了臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作。分子生物學(xué)技術(shù)操作步驟相對(duì)復(fù)雜，具有高靈敏性和高特異性，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)對(duì)結(jié)果造成嚴(yán)重的影響。因此，學(xué)員需要接受系統(tǒng)、嚴(yán)格的訓(xùn)練，才能全面分析實(shí)驗(yàn)中的各種問(wèn)題[4]。現(xiàn)結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)和帶教體會(huì)，提出以下幾點(diǎn)看法。

1 制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃將理論與實(shí)踐結(jié)合

規(guī)培生在本院學(xué)習(xí)分子生物學(xué)的時(shí)間為3個(gè)月，學(xué)習(xí)時(shí)間較為充裕，帶教教師應(yīng)首先制定合理的帶教計(jì)劃，充分利用時(shí)間。帶教計(jì)劃的制定不僅要根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，還要按照分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際工作情況和歷屆規(guī)培生的建議，制定合理、貼近實(shí)際的帶教計(jì)劃[5-6]。首先，對(duì)基本規(guī)范和基本技能進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括分子生物組的規(guī)章制度，實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)原則、分區(qū)原則，樣本的接收及保存，LIS系統(tǒng)的使用等。其次，是專業(yè)理論和專業(yè)技能的培訓(xùn)，包括檢測(cè)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器的理論知識(shí)與實(shí)際操作，如各種病原體核酸檢測(cè)樣本的正確采集；血液、尿液、其他體液及拭子等樣本的核酸提取方法，各項(xiàng)目擴(kuò)增體系的配置及擴(kuò)增程序的設(shè)置，擴(kuò)增產(chǎn)物的分析(雜交、電泳)，室內(nèi)質(zhì)量控制方法與程序，室間質(zhì)評(píng)分析，核酸提取儀、擴(kuò)增儀、雜交儀及高通量測(cè)序儀的使用和維護(hù)等。根據(jù)培訓(xùn)進(jìn)度還可安排參與實(shí)習(xí)生帶教和閱讀最新科研論文，撰寫綜述等以培養(yǎng)綜合能力。在帶教過(guò)程中要注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，循序漸進(jìn)，相輔相成，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。理論與實(shí)踐相結(jié)合的帶教可以讓規(guī)培生更牢固的掌握檢測(cè)項(xiàng)目的方法原理、操作步驟、臨床意義及注意事項(xiàng)等，有效的提高學(xué)員的動(dòng)手能力和分析、解決問(wèn)題的能力。

2 強(qiáng)化崗前教育，樹立安全意識(shí)

分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)環(huán)境、設(shè)備及人員都有較高的要求，因此在規(guī)培生進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室前，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行崗前教育[7]。包括分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格的分區(qū)、單一流向制度、日常安全、生物安全規(guī)范、服務(wù)意識(shí)及禮儀、醫(yī)患溝通態(tài)度和技巧等知識(shí)培訓(xùn)。加強(qiáng)職業(yè)道德，使學(xué)員掌握實(shí)驗(yàn)室安全及生物安全物品、設(shè)備的使用(個(gè)人防護(hù)用品、生物安全柜、高壓蒸汽滅菌器的使用，維護(hù)和保養(yǎng))；實(shí)驗(yàn)室及各種生物樣本的處理、使用后材料的消毒、滅菌規(guī)范操作；生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；生物安全事件的應(yīng)急處理。讓學(xué)員樹立安全意識(shí)，不僅是對(duì)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本負(fù)責(zé)，更是對(duì)實(shí)驗(yàn)人員負(fù)責(zé)，既保證了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，又保護(hù)了操作人員的人身安全。

3 培養(yǎng)質(zhì)量控制意識(shí)，加強(qiáng)操作培訓(xùn)

質(zhì)量控制是檢驗(yàn)工作的關(guān)鍵，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確直接關(guān)系到臨床診斷和治療，只有加強(qiáng)檢驗(yàn)流程各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，加強(qiáng)各階段操作規(guī)范，才能真實(shí)、客觀地反應(yīng)患者情況，有助于臨床醫(yī)師制定正確的診療方案[8-9]。在帶教過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各個(gè)環(huán)節(jié)中影響結(jié)果的因素和質(zhì)量控制的措施，詳細(xì)介紹分析前、分析中和分析后階段中的規(guī)范操作。從樣本的正確采集、接收、預(yù)處理和保存，到核酸的提取、PCR擴(kuò)增、擴(kuò)增產(chǎn)物的雜交和分析，最后處理數(shù)據(jù)、報(bào)告審核發(fā)放等方面內(nèi)容都應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件(SOP)進(jìn)行操作。

分子生物學(xué)項(xiàng)目的檢測(cè)步驟相對(duì)復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)操作要求相對(duì)較高，因此在指導(dǎo)規(guī)培生的過(guò)程中，應(yīng)給予學(xué)員盡可能多的動(dòng)手機(jī)會(huì)，才能真正掌握質(zhì)量控制[10-11]。在實(shí)際操作時(shí)，帶教教師應(yīng)在一旁指導(dǎo)、監(jiān)督，當(dāng)場(chǎng)糾正學(xué)員操作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤或不當(dāng)?shù)膭?dòng)作，并說(shuō)明原因，以便給學(xué)員留下深刻印象。比如移液器是分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室最常用的設(shè)備，如果移液器使用不規(guī)范，將直接導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確。所以規(guī)培生在學(xué)習(xí)到如何正確使用移液器后，應(yīng)多上手進(jìn)行加樣操作，才能避免出現(xiàn)如吸樣過(guò)快、加樣量不足、手持移液器不穩(wěn)、加樣有殘留等錯(cuò)誤操作。對(duì)儀器操作和檢測(cè)項(xiàng)目的培訓(xùn)也是如此，要加強(qiáng)操作練習(xí)，將標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，使學(xué)員達(dá)到能獨(dú)立完成儀器和項(xiàng)目的操作。

4 加強(qiáng)案例分析，注重臨床能力的培養(yǎng)

隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其所承擔(dān)的職責(zé)范圍日漸廣泛，因此檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床分子生物學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)檢驗(yàn)醫(yī)師為目的，在培訓(xùn)帶教過(guò)程中應(yīng)注重住院醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)[12-13]。所以帶教教師在平時(shí)應(yīng)注意收集典型病例和疑難病例，讓學(xué)員將檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床信息結(jié)合進(jìn)行分析，如根據(jù)個(gè)體化用藥基因檢測(cè)的不同基因型，指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化用藥；根據(jù)夫妻雙方的地中海貧血基因檢測(cè)結(jié)果，為臨床提供合理的產(chǎn)前咨詢；根據(jù)乙型肝炎病毒DNA載量的變化，為臨床提供下一步檢測(cè)建議等，培養(yǎng)學(xué)員把專業(yè)知識(shí)與臨床應(yīng)用有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。

為培養(yǎng)學(xué)員自主分析問(wèn)題，提高創(chuàng)新性思維，每個(gè)月定期組織學(xué)員進(jìn)行臨床病例討論，學(xué)員篩選出一個(gè)臨床病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助診斷、治療跟蹤和其他相關(guān)檢測(cè)結(jié)果等制作PPT，進(jìn)行匯報(bào)交流討論[14-15]。讓學(xué)員以檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義出發(fā)，根據(jù)患者的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行臨床分析，結(jié)合其他項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，并提出下一步需做檢查項(xiàng)目的建議，從而提高學(xué)員分析和解決臨床問(wèn)題的能力。使其能根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為臨床解釋病因和疾病發(fā)展變化規(guī)律，幫助臨床醫(yī)師擬定合適的治療方案，能根據(jù)臨床需要對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化組合，在檢驗(yàn)與臨床之間起到連接橋梁的作用。

5 制定考核制度，嚴(yán)把培訓(xùn)質(zhì)量

規(guī)培生在完成規(guī)定的階段培訓(xùn)任務(wù)后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的考核，考核不合格者應(yīng)申請(qǐng)?jiān)俅慰己耍敝量己撕细馵16-17]。臨床分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)規(guī)培生的考核內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)操作考核和理論考核兩個(gè)方面：學(xué)員需獨(dú)立完成規(guī)定的檢測(cè)項(xiàng)目包括常見病原體核酸檢測(cè)和地中海貧血基因檢測(cè)，帶教教師根據(jù)操作規(guī)范性、操作流程熟練度及檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)；理論考試涉及分子生物學(xué)的基本理論、實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度、檢測(cè)項(xiàng)目臨床意義、PCR實(shí)驗(yàn)室防污染措施等。通過(guò)嚴(yán)格的考核才能了解學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中所存在的問(wèn)題并加以解決，真正把規(guī)培工作做到實(shí)處。

6 小 結(jié)

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的規(guī)培工作是提高檢驗(yàn)醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)的一條重要途徑，使其具有熟練的檢驗(yàn)技能，并參與一定的臨床活動(dòng)，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)與臨床的溝通，提供專業(yè)的知識(shí)服務(wù)，從檢驗(yàn)的角度參與臨床病例討論和提供臨床咨詢[18-19]。分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，已應(yīng)用到臨床各個(gè)方面，作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該熟練掌握和運(yùn)用該學(xué)科知識(shí)。通過(guò)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室的培訓(xùn)，一方面，鞏固了分子生物學(xué)檢驗(yàn)的基本知識(shí)；另一方面，為今后從事臨床檢驗(yàn)工作打下基礎(chǔ)。在教學(xué)實(shí)踐中，帶教教師還需與時(shí)俱進(jìn)，提高自身專業(yè)水平，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)方法，培訓(xùn)出具有專業(yè)特色的“厚基礎(chǔ)、寬知識(shí)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師。