胚胎型大腦后動脈合并同側后交通動脈瘤手術方式選擇及療效分析

葛學成 甘鴻川 舒波 張欣 黃冠又

(貴陽市第二人民醫院/金陽醫院神經外科2病區，貴州 貴陽 550023)

后交通段動脈瘤(PCoAA )一旦破裂出血，經診斷明確后需手術治療。血管內介入栓塞治療和開顱動脈瘤夾閉術是兩種基本的手術選擇。動脈瘤形態各異、頸內動脈后交通的解剖關系復雜以及存在胚胎型大腦后動脈(fPCA)變異，使存在fPCA的PCoAA治療同單純的PCoAA治療存在很大不同。fPCA是指因為同側大腦后動脈(PCA)P1段缺如或發育不良等原因，PCA P2段的血供有同側增粗的后交通供給。對于存在此種情況的患者，栓塞或夾閉都有可能導致后交通動脈閉塞，導致同側PCA供血區梗死。介入栓塞治療還是開顱夾閉此類動脈瘤能使患者獲益最大，目前存在爭議。本文旨在探討存在fPCA 的PCoAA破裂患者中介入栓塞治療與開顱夾閉治療的療效及預后，旨在為合并fPCA的PCoAA的治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院神經外科病區2017年1月至2019年1月共收治合并fPCA的PCoAA的患者24例，入組患者為CT檢查診斷明確為蛛網膜下腔出血患者22例，核磁檢查意外發現動脈瘤2例；術前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例，Ⅱ級8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例；術前頭顱CT Fisher分級1級2例，2級10例，3級12例；合并高血壓病17例；動脈瘤直徑<5 mm 4例，6～15 mm 20例；相對寬頸14例，絕對寬頸10例。按手術方式分為介入栓塞組和開顱夾閉組，各12例。介入栓塞組中男5例、女7例；平均(56.52±7.96)歲；合并高血壓9例；AN直徑(07.12±2.78) mm。開顱夾閉組中男7例、女5例；平均(54.32±8.12)歲；合并高血壓8例；AN直徑(06.83±3.01) mm。納入標準：CT檢查和DSA診斷明確為PCoAA；動脈瘤同側合并fPCA；急診患者在發病72 h內接受介入或開顱夾閉手術。排除標準：出現較大血腫需要開顱清除的患者；合并嚴重的心、肺、腎疾患，血友病或嚴重出血傾向者；Hunt-Hess分級Ⅳ級者；夾層動脈瘤或假性動脈瘤。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 介入栓塞組：手術在插管全麻下進行。臨床操作過程中我們全部行3D-DSA成像，根據動脈瘤位置、瘤頸寬度及與后交通的比鄰關系決定是否行支架輔助栓塞。采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置于6F動脈鞘。導引導管頭端置于頸內動脈巖骨段。手術開始給予全身肝素化，根據動脈瘤開口位置，選擇合適工作位，部分微導管進行頭端塑性、根據測量的長度選擇合適成籃彈簧圈，要充分考慮栓塞實體不能影響后交通血流。手術材料使用Codmen Enterprise支架、Galaxy彈簧圈。支架輔助栓塞后常規“雙抗”治療1～3個月后改為阿司匹林100 mg/d口服。開顱夾閉組：采用全麻后采取同側額顳開顱。頭架固定偏向對此10°～15°。磨平蝶骨棘，額外側平顱底，懸吊硬膜后弧形剪開硬膜。顯微鏡下分側裂，開放側裂池、頸動脈池，釋放腦脊液降顱壓，顯露頸內動脈入顱段后尋至后交通動脈，發現動脈瘤后仔細輕柔操作暴露瘤頸。其中包含磨除前床突，動脈瘤瘤頸塑性。根據動脈瘤不同的位置選擇不同的動脈瘤夾，選擇合適動脈瘤夾夾閉瘤頸前需要臨時阻斷頸內動脈，夾閉后仔細觀察后交通動脈及動眼神經有無被誤夾。

1.3評價標準 根據Raymond 評級評價動脈瘤栓塞程度， Raymond評級Ⅰ～Ⅱ級為有效栓塞。Ⅰ級：動脈瘤基本不顯影；Ⅱ級：瘤頸處有顯影；Ⅲ級：瘤體處有顯影。術后Ragmond評分評價患者預后情況。出院后3～6個月：6分：死亡；5分：臥床不起，重度殘疾，需要特殊照顧及護理；4分：重度殘疾，離開他人不能行走，生活活動自理能力差；3分：中度殘障，生活需要協助，但行走不需要協助；2分：輕度殘障；1分：有癥狀但無明顯殘疾；0分：完全無癥狀。0～-2分定義為恢復良好，3～6分定義為預后差。

2 結 果

2.1手術結果及術后并發癥 介入栓塞組：手術過程順利栓塞及支架置入全部成功，無術中動脈瘤破裂，fPCA全部通暢，支架打開充分位置良好；術后致密栓塞9例，非致密栓塞3例；使用支架輔助的動脈瘤栓塞寬頸動脈瘤7例，單純彈簧圈栓塞5例；術后肺部感染1例，術后血管痙攣2例，消化道出血1例，1例術后腦積水行腦室穿刺外引流術；住院天數(9.25±3.15) d。開顱夾閉組：顯微鏡下動脈瘤夾夾閉動脈瘤，術中行熒光術中造影3例，術中動脈瘤破裂2例；瘤頸完全閉塞10例，部分瘤頸殘留2例；術后腦缺血2例，氣管切開2例，肺部感染2例，消化道出血1例，血管痙攣2例，動眼神經損傷1例，枕葉梗塞1例；住院天數(15.87±9.33) d。兩組均無死亡病例。

2.2結果及預后 出院時神志清醒12例，2例術前昏迷患者分別恢復為朦朧和嗜睡狀態，開顱夾閉組術后神經功能損傷(偏癱)1例，出院時神志轉清10例，其中遺有神經功能缺陷(偏癱)1例，動眼神經損傷1例，意識障礙2例。介入栓塞組術后嚴重并發癥發生較開顱夾閉組低、住院時間縮短，預后較好，安全性較高。DSA檢查隨訪24例，隨訪時間3～6個月，隨訪期間無動脈瘤復發；出院后隨訪6個月，改良Rankin評分：介入栓塞組0～2分11例，1例術前Hunt-Hess分級Ⅳ級，術后4分。開顱夾閉組0～2分8例，3～4分4例。

3 討 論

顱內動脈瘤破裂出血后手術治療是一個不能回避的話題， PCoA每破裂一次死亡風險將增加30%[1]。血流動力學異常是動脈瘤形成、破裂的重要原因。所以不管是栓塞或夾閉都是在有意圖的改變動脈瘤的血流變。FPCA的血流動力學與正常的后交通動脈血流動力學有顯著的差異，同側后交通動脈瘤承擔了PCA供血區的血流， 血流量增大、對血管壁沖擊增大，后交通動脈增粗等原因是動脈瘤發生的重要因素[2]。依據動脈瘤瘤頸、載瘤血管與分叉的關系，后交通動脈瘤分為3型：分叉型、頸內動脈型、后交通動脈型[3]。在臨床工作中我們發現除了上述三種形態以外，還有后交通發自動脈瘤瘤體部，以及后交通開口端喇叭樣擴張的梭型動脈瘤存在，我們稱之為瘤體穿支型和梭型，此兩者形態存在比例相對較少，但對治療的設計有著重要意義。

國際蛛網膜下腔性動脈瘤實驗[4](ISAT)證實破裂動脈瘤行介入栓塞的長期殘疾率與病死率低于開顱夾閉。介入栓塞不受血管外腦結構及腦水腫影響，只按照血管解剖途徑進行導絲導管的操作，對腦實質及顱內壓的影響非常之小。幾乎所有的PCoAA都可以通過栓塞來進行有效的治療[5]，PCoAA多為寬頸或相對寬頸，應用支架輔助栓塞是非常有效的措施。支架的作用可以減少復發概率[6]，對于單純窄頸動脈瘤術中栓塞能夠達到瘤體及瘤頸的致密栓塞。瘤體穿通型瘤頸不能做到致密填塞。分叉型動脈瘤存在瘤體不規則，瘤頸部分的栓塞交留底瘤體較為疏松，目的在于保障后交通動脈的通常。支架輔助瘤頸疏松栓塞也適用于后交通型動脈及瘤體穿通型動脈瘤。開顱夾閉術中仔細分離辨別后交通動脈、保護穿通動脈、保護動眼神經是手術成功與否的關鍵[7]。動脈瘤瘤頸夾閉不全是動脈瘤復發的最常見原因之一。動脈瘤瘤頂的指向對于術中分離至關重要[8]。后交通動脈瘤瘤頸位置和寬窄對動脈瘤夾選擇很重要，位于頸內動脈或后交通動脈后腹側的動脈瘤由于暴露困難，夾閉容易造成瘤頸殘留。經額外側入路，對頸內動脈內后側的動脈顯露存在盲區，垂直分叉夾閉容易出現“狗耳”狀瘤頸殘留。術后3DDSA成像也多次證明了這一點。在暴露動脈瘤過程中頸內動脈分叉及后交通段存在較多小穿通支，甚至過度牽拉造成部分豆紋動脈損傷，術后出現肢體偏癱，術前出現的動眼神經損傷等術后恢復較難[8]。

本文結果顯示，合并fPCA的PCoAA患者采取介入栓塞與開顱夾閉術治療效果對比，兩者都是治療的有效方法，在手術風險、并發癥及住院時間，栓塞治療明顯低于開顱夾閉，安全性、療效更為可靠。由于樣本較小，更精確的結果需要更大的樣本，更長時間的隨訪。