中醫治療下肢動脈硬化閉塞癥研究進展▲

崔向武 劉 潔 何婷婷 鄧柏楊

(1 廣西廣西中醫藥大學，南寧市 530001，電子郵箱：892505572@qq.com；廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院2 病理科，3 肝膽腺體外科，南寧市 530001)

【提要】 下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是由于周圍動脈粥樣硬化所導致動脈狹窄、閉塞引起的下肢缺血性疾病,是全身動脈硬化的局部表現，是老年常見病之一。本文就ASO的病因病機、辨證分型及中醫治療的經驗方藥、外治方法及中藥方劑作用機制等研究進展進行綜述。

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)指由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，造成下肢供血動脈管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起間歇性跛行、皮溫降低、疼痛甚至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化病變在下肢動脈的表現[1]。ASO嚴重影響患者生活質量，甚至因肢體缺血壞死而截肢。ASO手術治療費用高，且有較高的復發再狹窄率[2]。中醫在其獨特的理論體系指導下治療ASO已取得了良好的療效。本文就ASO的病因病機、辨證分型及中醫治療經驗方藥、外治方法及中藥方劑作用機制等研究進展進行綜述。

1 ASO的中醫病名

查閱中醫典籍并根據ASO臨床癥狀等綜合判斷其屬于中醫“脫疽”“脈痹”范疇。《黃帝內經》[3]云“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通。不通則衛氣歸之，不得復反故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉。血枯空虛則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏…發于足指名脫癰，其狀赤黑。”脫癰即為脫疽最早的記載，其詳細描述了脫疽的病因病機和臨床癥狀。晉代皇甫謐的《針灸甲乙經》[4]云“發于足指，名曰脫疽。其狀赤黑者，死不治；不赤黑者不死。治之不衰，急斬去之，不去則死矣。”其將脫癰改稱為脫疽，脫疽病名沿用至今。

2 ASO病因病機

ASO發病的高危因素有高齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、慢性炎癥等，其中動脈粥樣硬化是ASO發病最主要的原因，但其確切的病因病機、發病機制尚不清楚[1]。中醫認為，脫疽主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒濕，寒濕之邪入侵而發病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內不能壯養臟腑,外不能充養四肢；脾腎陽氣不足，不能溫養四肢，復受寒濕之邪，則氣血凝滯，經絡阻塞，不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養則皮肉枯槁，壞死脫落；若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿；熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節失養，干枯萎縮。

鄧柏楊等[5]指出，ASO為老年多發病，其本為老年陽虛，瘀阻為標，溫法乃治病求本之法。劉素欽以陰陽理論為指導，指出ASO的發病原因為人體陽氣不足，固護失職，不能抵御外邪，內邪漸生，并強調治療ASO不僅限于局部有形之寒熱痰濕瘀毒，而應重視整體經絡臟腑漸虧無形之陽氣[6]。陳淑長認為ASO為全身氣血虧虛的表現，與脾胃密切相關，其主要病機為久病正虛，氣血瘀滯，營衛不暢，肌膚失養，主張治療以益氣健脾、去痰生肌為大法，強調固護脾胃在治療中的重要性[7]。張宏亮認為動脈硬化閉塞癥與脾胃不和有密切關系，脾胃不和、痰濁內生、痰瘀互結、阻遏脈道而發病，強調健脾化痰藥在治療ASO中的重要性[8]。黃景華等[9]指出ASO病理特點為氣血瘀滯，脈絡阻塞，其發病與心脾腎的主血生血功能密切相關，認為ASO的基本病機為心脾腎不足，因“沖脈為五臟六腑之海”，其走向分布四肢，故提出沖脈不足亦為其病機之一。喻文球認為，氣血虧虛、陰陽失調、氣血凝滯、經脈瘀阻是本病的基本病機，氣血不足為本，經脈瘀阻為標，間夾寒、熱、痰、濕，為本虛標實之證[10]。尚德俊認為血脈瘀閉為ASO的主要病機，治療上應把活血化瘀貫徹始終[11]。龐鶴指出，雖然目前多數學者認為ASO發病為血脈淤阻，但從發病年齡段來看，多數患者是在氣血衰退的老年階段發病[12]，《靈樞營衛生會篇》[13]云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，故其認為本病的病因病機應以氣虛血瘀為本，毒邪擾結為標，治療應以益氣法為主。

3 ASO的中醫辨證分型

《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[1]中指出，中醫治療ASO以辨證論治為主，活血化瘀法貫徹始終。指南將ASO分為寒凝血瘀證，治法為溫經通脈活血化瘀，用陽和湯加味；血脈瘀阻證，治法為活血化瘀、通絡止痛，益氣活血，內服桃紅四物湯加味；氣血虧虛證，治法為補益氣血，藥用八珍湯合補陽還五湯加減。而醫學工作者們通過大量的臨床診治經驗總結出治療ASO不同的方法。陳淑長將ASO分為脈絡寒凝證，治宜溫經益氣、活血通絡，方用陽和湯加減；脈絡血瘀證，治宜益氣活血、化瘀止痛，方用桃紅四物湯加減；脈絡瘀熱證，治宜養陰清熱、活血化瘀，方用顧步湯加減；脈絡熱毒證，治宜養陰清熱、活血解毒，方用四妙勇安湯加減[7]。侯玉芬將脫疽分為氣虛血瘀癥，方用補陽還五湯加減，其中重用黃芪以達到補氣活血之功效；陽虛陰寒證，方用陽和湯加黃芪、黨參、丹參以益氣扶正、活血通絡；血脈瘀阻證，血府逐瘀湯加減；濕熱證，四妙勇安湯加減；氣血兩虛證，八珍湯加減[14]。顧兆農將脫疽分為虛寒型，方用當歸四逆湯合陽和湯加減；寒濕型，方用當歸四逆湯合四妙散加減；毒熱型，方用加味四妙勇安湯[15]。尚德俊將ASO分為痰瘀癥和血瘀證兩大證型，又根據各期不同階段癥狀分為濕熱下注證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、脈絡瘀阻證，治療以活血化瘀貫徹始終[16]。

4 中醫復方治療ASO

中醫治療的一大特色為中醫復方的運用，在辨證論治的基礎上遣方用藥，隨癥加減可以治療各種復雜的癥狀。李曉亮等[17]采用活脈散(水蛭、虻蟲、地龍、三七、全蝎、丹參、洋金花)治療ASO療效確切。李曉慶等[18]采用自擬解毒通脈方(金銀花40 g，玄參25 g，當歸15 g，雞血20 g，地龍20 g ，延胡索15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，甘草10 g等)治療ASO脫疽壞死期患者的總有效率為86.6%，其中對壞死期1期、2期患者的有效率高達90.0%，療效顯著；認為“毒”是ASO壞死期的關鍵因素，治療用藥應以去“毒邪”為主并加以扶正藥物。吳昊等[19]采用加味四妙勇安湯顆粒(茵陳15 g、垂盆草30 g、蒲黃10 g、生牡蠣30 g、當歸10 g，玄參15 g，金銀花30 g，生甘草6 g、丹參15 g、赤芍10 g、川牛膝15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g、豨薟草30 g、黃連9 g、肉桂4.5 g)治療ASO患者的總有效率為94.83%，認為該方的作用機制可能與抗炎、降脂、改善血液循環、抗血管內皮損傷有關。唐亮等[20]比較自擬透骨通脈飲(透骨草30 g，生黃芪30 g，牡蠣30 g，當歸20 g，丹參10 g，牛膝10 g，川芎10 g，地龍10 g，水蛭8 g，甘草3 g)聯合前列地爾與單純使用前列地爾治療ASO的療效，結果發現透骨通脈飲聯合前列地爾治療ASO的療效優于單獨使用前列地爾，且無不良反應。林慈東[21]用加味補陽還五湯(當歸尾12 g、黃芪30 g、川芎10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、毛冬青根30 g、山楂12 g)治療氣虛血瘀型ASO患者的總有效率為97%，治療后血脂、纖維蛋白原等指標比治療前明顯降低。

5 中醫藥在ASO手術前后的應用

除常規抗凝、溶栓、降脂、降血壓外，手術也是ASO的重要治療手段，包括動脈內膜剝脫術、動脈旁路術及介入療法[22]。手術治療能在短期內再通血管，減輕或消除臨床癥狀，但其缺點是術后并發癥嚴重且遠期通暢率低[23]。有研究發現，中藥有很好的降脂、抗炎、保護內皮等作用[24-25]。中醫藥在ASO術后患者的應用有重要的臨床意義，ASO術前術后應用中醫藥能明顯降低手術并發癥的發生風險，提高遠期通暢率[26-29]。

6 中醫外治法

ASO的中醫外治法主要有外敷、熏洗。外敷藥常用劑型有粉劑、油膏、膏藥等。有文獻記載，皮膚未潰采用沖和膏、紅靈丹油膏外敷，已潰可外敷生肌玉紅膏等[30]。有研究發現，外敷藥可有效緩解局部癥狀，尤其是在潰瘍壞死期使用可蠶食壞死組織，加快創面愈合[31-32]。熏洗法主要運用在ASO未潰期，在其藥效和熱力作用下，能有效緩解疼痛，改善局部血液循環，提高治愈率[33-34]。針灸也被廣泛應用于治療ASO，主要有體針、耳針穴位注射等。針灸治療可以調整臟腑功能，通絡止痛。研究發現，針灸治療ASO患者能很好地疏通經脈氣血，幫助血運重建，緩解疼痛，同時還可以明顯降低血脂，改善血液黏度[35-36]。

7 中醫方藥作用機制

隨著微觀科學技術的發展，從分子細胞層面研究中醫藥作用機制已不是難事，中醫發展需要應用這些新技術來充實與發展中醫理論。現代醫學在ASO發病機制的研究有脂質滲入學說、內膜損傷學說、平滑肌細胞增殖遷移學說等[37]。中醫藥學者對中醫治療ASO作用機制做了很多相關研究。

樊凱芳等[38]實驗研究發現，當歸四逆湯防治ASO的作用機制可能與其能明顯抑制ASO患者血管平滑肌細胞的遷移與增殖有關。何佩[39]研究發現中醫復方補氣活血通脈丸通過增加ASO患者內皮祖細胞數量和其增殖、遷移和黏附能力來防治ASO。張立燕[40]發現解毒活血法可以通過逆轉ASO患者平滑肌細胞表型起到治療作用，該研究從分子水平展示了活血解毒法的療效和作用機制，為以后的臨床用藥起到指導作用。內皮損傷、炎性細胞浸潤是動脈硬化的重要始動環節，中醫藥治療ASO能夠顯著控制炎癥反應、改善內皮功能[41-43]。

8 結 語

從中醫病因病機辨證治療來看，ASO的關鍵病機為本虛標實，不管何種治法，扶正祛邪是其根本大法。但各個醫家對本病的辨證分型上仍各有不同觀點，尚缺乏統一的標準規范[44]。此外，中醫藥治療ASO也無統一標準，各種治療方法的可比性、可重復性差，不利于推廣。在分子學水平上研究中醫藥治療ASO作用機制的研究相對較少且過于分散，影響研究的關聯性及深度，缺乏相應的可信度。在醫藥研究的大趨勢中，從分子水平來闡釋中醫藥治療ASO的作用機制，能夠豐富中醫理論以更好地指導臨床用藥。

中醫治療ASO的理論和臨床經驗十分豐富，通過辨證論治能夠改善ASO患者的臨床癥狀，提高患者生活質量，充分顯示了中醫藥治療ASO的優勢與前景。