SPDCA循環在公立醫院綜合改革工作中的應用▲

楊開浩 周 宏 張 麗

[重慶大學附屬腫瘤醫院、重慶市腫瘤研究所、重慶市腫瘤醫院黨辦(醫院質量管理部)，重慶市 400030，電子郵箱：yangkh258@qq.com]

【提要】 2017年8月，重慶市人民政府辦公廳印發《重慶市全面推開公立醫院綜合改革實施方案的通知》，標志著重慶市公立醫院綜合改革工作全面鋪開。重慶市腫瘤醫院嚴格按照上級部門的統一部署，以SPDCA循環為指導，全院齊力同心，順利有序平穩地推進公立醫院綜合改革相關工作，取得了較好的實際效果。本文對醫院醫改相關工作進行簡要總結，以供其他醫院參考。

1 SPDCA循環

SPDCA循環包括S(Study/Survey，學習/調查)、P(Plan，計劃)、D(Do，執行)、C(Check，檢查)、A(Action，處理)5個階段[1]。與PDCA循環相比，SPDCA循環明確了學習或調查作為PDCA前置程序的重要性。通過深入學習或調查，可為制定計劃提供更可靠的數據和參考資料，降低計劃時的誤差率，減少因同一事件而進行PDCA循環的次數，從而提高持續整改的工作效率[2]。

2 公立醫院綜合改革

公立醫院綜合改革的目的在于堅持和維護公立醫院的公益性，提高醫療服務質量和效率，更好地解決群眾看病就醫問題。主要方式有取消公立醫院藥品等加成、調整醫療服務價格存在公立醫院逐利機制，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制，建立現代醫院管理制度等。這些工作涉及患者、醫務人員、政府、市場等多方核心利益，任何失誤都有可能造成不可挽回的嚴重后果，改革實效可能大打折扣。常規的PDCA循環中簡單的P(計劃)指導這一重大項目工作略顯不足，更加充足、全面的前期調研準備工作階段顯得尤為重要。

3 SPDCA循環在公立醫院綜合改革工作中的運用

公立醫院綜合改革工作是一項長期而艱巨的任務，這既是一次挑戰，也是醫院走向現代化管理的機遇。因此，要做好公立醫院綜合改革工作，必須主動適應改革、找準方法，始終堅持持續改進工作理念。將SPDCA運用于公立醫院綜合改革中，可以提高改革效率，對順利推進改革具有重要的現實意義。

3.1 學習/調查(S)

3.1.1 學習經驗：通過參加各種醫院管理學術會議，積極向其他省市兄弟醫院了解醫改工作難點及經驗。如2016年12月，我院以召開年度綜合目標管理現場考評會為契機，主動向市內部分區縣醫院了解前期藥品零差率改革工作實施過程中面臨的主要問題、醫院運行壓力、應對策略等情況。

3.1.2 內部調研：從市級醫院層面來看，2017年我市公立醫院綜合改革目標主要為“一取消、一調整”[2]，即取消藥品加成、調整部分(439項)醫療服務項目收費。市政府通過調整部分醫療服務項目價格的方式，對取消醫院藥品加成后減少的合理收入進行補償，破除“以藥補醫”的舊機制。此次涉及的調升項目較少，而取消藥品加成以及降低大型設備收費標準(258項)幅度較大，這對腫瘤專科醫院來說，給醫院經濟運行帶來了不小的挑戰。從2017年3月起，我院通過及時向上級部門了解政策調整內容，組織財務、信息、醫務等相關科室人員反復精確測算改革對醫院業務收入、特殊患者人群費用(如經過測算排查出因放療患者住院時間較長，可能會出現改革后醫療費用增加的情況)等方面的影響，測算結果作為醫院實時向上級爭取支持以及醫院制定落實醫改政策方案的重要依據。

3.2 計劃(P)

3.2.1 成立組織：強化領導，成立以院長、黨委書記任組長的綜合改革領導小組，全面領導醫院綜合改革工作；在醫院質量管理部下設綜合改革辦公室，具體負責院內協調督導工作。為加強改革期間院內的指揮調度，我院在指定地點設立以院長、黨委書記為指揮長的臨時指揮部；針對此次公立醫院綜合改革重點任務以及薄弱環節，醫院還成立綜合協調、政策培訓、宣傳輿情導控、信息支持、藥品保障、門診疏導、應急維穩、紀律督導、監測評估、后勤保障等10個工作組，由分管院領導、牽頭部門負責人分別擔任組長、副組長。

3.2.2 落實責任，分解任務：強化落實主體責任，院長、黨委書記是全院公立醫院綜合改革工作的第一責任人，各科室主任是本科室改革工作的第一責任人。同時，我院將總體工作安排分為準備、實施、運行3個階段，每個階段各有側重；明確各階段每項工作的完成時限及要求，將全部任務下放落實到責任部門、責任人，確保人人有任務、個個有目標。

3.2.3 制定方案，明確要求：按照“全員主動參與，確保平穩推進”“排查隱患風險，落實主體責任”“保障全面有力，協作高效順暢”“堅持公益屬性，堅守責任擔當”的總體原則，院領導多次反復組織相關科室討論，最終形成我院公立醫院綜合改革總體工作方案。為細化各項具體工作任務，還配套制定了更加細化的關于政策培訓、宣傳輿情導控、應急維穩、信息支持、門診疏導、監測評估、醫療護理具體操作問題等7個子方案。

3.3 執行(D)

3.3.1 全院動員，全員培訓：公立醫院綜合改革工作涉及醫院各個方面，需要全院上下共同參與，任何一個環節出現問題都有可能直接影響整體改革工作的完成質量。醫院通過召開動員部署大會、誓師大會，院領導深入一線交心談心、院內科室內多層次分類別培訓等方式，明紀律、嚴要求，統一思想認識，明確改革期間絕不因為醫院收入減少而影響到醫務人員績效收入，讓全院員工深刻認識此次改革對醫院及個人長期發展具有積極意義，確保全院職工積極主動參與到醫改工作中來。

3.3.2 立體宣傳，主動解讀：除完成市醫改辦發放宣傳冊、公示物價等規定工作外，我院通過住院科室公休會、科室公告欄等形式主動向患者宣傳解讀調價政策，尤其做好放療、特病等特殊人群的政策解讀；在門診、收費窗口等重點位置還依托宣傳應急處置分隊隊員、志愿者等積極做好政策答疑工作，確保讓每一名來院患者第一時間認識到改革的積極意義。

3.3.3 優化流程，優惠便民：我院通過全面實施分時段預約檢查、增配銀醫自助設備、做好高峰期間人員調配、提前門診上班時間、延長大型設備工作時間等方式，不斷優化就醫流程，增加便民門診力量，有效確保就醫高峰期間的就醫秩序；全面保障門診普通號源供應，普通號源占所有號源的70%以上；醫院堅持以病人為中心，針對系統切換及正式改革期間可能遇到的如收費、退費流程不便等問題，設置醫改期間綠色通道，讓醫院工作人員之間直接溝通來進一步減少患者來回奔走時間，提升患者就醫感受。

3.3.4 規范行為，合理診療：我院反復重申“九不準”等紀律要求，并通過進一步強化合理用藥培訓、合理用藥動態監測、耗材使用管理、專項處方點評等專項工作，尤其是抽調醫務部等部門質量管理人員加大對門診大型設備檢查、輔助用藥和出院患者費用審核力度，嚴格落實核心制度，進一步規范醫療服務行為，確保改革優惠政策落到實處。

3.3.5 排查隱患，處置到位：在屬地公安局、派出所的大力協助配合下，我院全面梳理排查糾紛隱患；選派溝通能力較強的行政后勤部門人員成立5支宣傳應急處置分隊，由院領導帶隊劃片區值守，進一步增強醫改期間重點區域安防力量，加大對門急診、住院部護士站等重點區域的安保巡邏，實現醫院業務區視頻監控、紅外線報警器、門禁系統全覆蓋；積極利用院內不良事件上報管理平臺，實行醫改期間患者死亡報告制度；組織2次院內信息系統癱瘓應急演練，提前化解院內各類隱患問題10余起，確保醫改期間醫院正常秩序；為加強院內信息溝通，減少因信息傳遞失真導致的不良影響，我院還為院領導、重點科室負責人、值班人員配備對講機，確保院內多部門聯動高效配合，及時有效處理信息系統癱瘓、停電等突發事件。

3.3.6 后勤服務保障有力：醫院統籌做好水電氣、通信等后勤保障工作，后勤各班組加大對重要區域、重點場所、重要時段的巡查力度；加強改革期間住院床位調配管理；做好院內交通疏導，確保院內物流暢通；加強院內臨床用藥(尤其是短缺、醫保限價藥品)、器械、耗材的儲備和供應保障，為改革順利實施保駕護航。

3.4 檢查(C) 為保證各項工作的進度和改革實效，醫院紀律督導組、監測評估組積極履行督導監測職責，及時發現運行過程中存在的問題及不足。

3.4.1 紀律督導：由醫院紀委書記牽頭，加大明察暗訪力度，嚴查改革實施過程中出現的違紀違規行為，及時糾正改革中的紀律問題；對因工作不力造成不良影響的科室和個人嚴肅問責處理。

3.4.2 監測評估：此次改革是否落到實處，直接體現在絕大多數患者費用負擔是否有所減輕上，因此做好實時運行監測尤為重要。醫院監測評估工作組做好實時數據監測并定期(日、周、月)匯總運行數據，適時召開財務、信息、病案等多部門協調會，對異動情況及時分析總結。

3.5 處理(A) 針對醫院改革過程中發現的問題，我院明確醫院改革期間、運行期間隱患問題上報處置流程，建立醫院綜合改革臨時指揮部并實行晨、晚交班及定期醫改聯席會議制度，確保問題得到及時統籌解決。

3.5.1 臨時指揮部晨、晚交班：在醫院正式改革初期，是各類問題、矛盾集中爆發的時期。為確保各類問題隱患得到第一時間解決，醫院綜合改革臨時指揮部每天實行晨、晚交班制度，及時處理問題并梳理各類問題整改完成情況，做到事事有跟蹤、時時有反饋。

3.5.2 定期醫改聯席會：我院在改革前就建立了醫改聯席會議制度，通過定期召開院領導及相關科室負責人參與聯席會議，重點協調涉及多部門的難點問題；改革后1～2個月，部分住院時間較長的患者開始辦理出院，該階段也是各類問題容易爆發時期，若處置不當極易引發重大矛盾。同時，由此次改革造成醫院經濟損失的影響也開始逐漸擴大，對此，醫院根據日常督導、科室上報、監測發現的問題，通過召開醫改聯席會進行專題討論來進一步鞏固改革成果。

4 成 效

總之，公立醫院綜合改革工作任重而道遠，SPDCA循環僅僅是一種理念方法，只有在改革實踐工作中堅持持續改進工作理念，不斷提升醫療技術服務核心競爭力，不斷優化醫院收入結構，積極創造醫院“綠色GDP”，健全績效分配方式，充分調動醫務人員積極性，以患者滿意度、醫務人員獲得感作為檢驗醫院改革成效的唯一標準，才能最終建立符合實際的現代醫院管理制度。