寒熱痹辨證施護在類風濕關節炎急性期患者治療中的應用價值

張文香

北京中醫藥大學——第八臨床醫學院廈門醫院(廈門市中醫院)風濕科 (福建廈門 361000)

類風濕關節炎是一種自身免疫疾病，中醫根據辨證分為寒痹和熱痹，以侵蝕性關節炎為主要臨床表現，具有較高致殘率，嚴重影響患者的生活和工作[1]。急性期類風濕關節炎病情的控制對患者今后的生命質量極其重要，該病的治療以抗風濕藥物(DMARDs)治療為主，輔以常規飲食、生活護理。類風濕關節炎病情復雜反復，較難控制，且多數患者對疾病認識不足，早期治療依從性差，常遺留較嚴重的關節障礙，傳統護理對治療后癥狀改善不明顯。辨證施護是中醫對不同癥狀類型患者采用個體化護理方式的一種護理模式，能有效緩解患者癥狀。本研究旨在探討寒熱痹辨證施護在類風濕關節炎急性期患者治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年12月于我院就診的類風濕關節炎急性期患者116例，隨機分為觀察組和對照組，每組58例。觀察組男14例，女44例；年齡24～81歲，平均(52.49±12.28)歲；病程2～11年，平均(5.12±2.63)年。對照組男15例，女43例；年齡26～78歲，平均(54.52±14.12)歲；病程3～10年，平均(5.33±2.84)年。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合《2010ACR/EULAR類風濕關節炎分類標準》；(2)符合《中醫病癥診斷療效標準》中寒熱痹的診斷標準；(3)患者及家屬積極配合，依從性高。排除標準：(1)合并其他系統嚴重疾病患者；(2)妊娠、哺乳期女性；(3)病程長于15年，遺留嚴重關節損害患者。

1.2 方法

對照組給予甲氨蝶呤口服，1次/周，10 mg/次，按照合理飲食、合理運動、健康教育、生活起居護理等風濕科護理方法進行常規護理。

觀察組按照《中醫病癥診斷療效》中寒熱痹診斷標準將患者分為寒痹和熱痹兩型，在對照組基礎上給予以下護理。(1)寒痹患者：a.遵醫囑給予康恩貝/CONBA止痛消炎軟膏涂于紗布貼敷相應穴位或患處(阿是穴節處)，用繃帶固定，10 d為1個療程，換藥1次/d，視患者的反應和發泡程度確定貼敷時間，數分鐘至數小時不等，如需再貼敷，應待局部皮膚基本正常后再敷藥。用藥時要將藥膏調勻，以免油膏分離影響藥物療效，并在貼敷期間注意病情變化和有無皮膚過敏等不良反應。b.根據醫囑選定處方中藥熏洗足部，寒痹選用生南星、生半夏等研碎制成中藥湯劑，將煎好的藥湯倒入一次性熏洗袋，并置入熏洗桶中，調水溫至40～43 ℃，將雙足沒于藥湯中泡洗。根據病情需要，藥湯可浸至踝關節或膝關節部位。1次/d，20～30 min/次。熏洗過程中觀察患者的反應，了解其生理和心理感受，若有不適，應立即停止，協助患者臥床休息。熏洗完畢后，用干毛巾擦干患處皮膚，協助衣著，注意避風。c.根據醫囑處方選用桂枝、五加皮等制成湯劑用于離子導入，將中藥藥液倒入藥杯搖勻，取紗布兩塊，折疊四層如電極片大小，放入藥杯中充分浸濕。打開離子導入機電源開關，將藥液紗布壓敷在電極片上，將電極板固定在治療部位，選擇治療時間，選擇治療處方，調節治療強度和溫度以患者能承受為止。飲食忌食生冷食物，可多給予辛溫解表食物，如牛肉、山藥、羊骨湯、紅小豆、蔥及食療方(紅棗山藥粥、黃酒燒牛肉等).保持病房干燥溫暖，患者注意保暖，睡前溫水泡腳等。(2)熱痹患者：a.根據醫囑將中藥白芷、大黃研磨制成粉末和冰片粉末(1︰1︰0.1)用53度高粱酒調成糊狀穴位貼敷，方法同寒痹患者穴位貼敷。因酒容易揮發，需隨調隨用，以防蒸發影響療效，并在貼敷期間注意病情變化和患者有無乙醇皮膚過敏等不良反應。b.給予中藥熏洗足部，遵醫囑選用白土苓、忍冬藤等制成中藥湯劑中藥熏洗，方法同寒痹患者，藥液溫度調比寒痹患者略低，溫度為38～40 ℃。c.遵醫囑選用防己、海桐皮等制成湯劑用于離子導入，方法同寒痹患者；飲食上宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘厚味、醇酒之品，鼓勵多飲水，多給予清熱利濕食物，如絲瓜、綠豆、綠豆芽、紅豆、黃瓜、苦瓜及食療方(絲瓜綠豆湯、冬瓜薏仁湯等)；保持病房干燥清涼，注意通風等。10 d為1個療程。

1.3 臨床評價

比較兩組焦慮評分、抑郁評分、疾病活動性評分(DAS28)、疼痛評分、腫脹評分和治療效果。(1)抑郁評分使用抑郁自評量表，當評分≥53分時，認為患者有抑郁，評分越高抑郁越重；焦慮評分使用焦慮自評量表，當評分≥50分時，認為患者有焦慮，評分越高焦慮越重。(2)應用視覺模擬評分法對關節疼痛狀態進行評分，得分越低說明疼痛感越輕，1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響)、4～6分為中度疼痛(睡眠受影響)、7～10分為重度疼痛(嚴重影響睡眠)。(3)腫脹評分總分0～3分，0分為無腫脹，1分為輕度腫脹，2分為中度腫脹，3分為重度腫脹。(4)治療效果分為臨床治愈、顯效、有效、無效4個級別：臨床治愈，關節腫痛癥狀消除，關節功能恢復正常，炎性反應消失；顯效，關節腫痛癥狀改善明顯，關節功能基本恢復，炎性反應明顯減輕；有效，關節腫痛有緩解，關節功能部分恢復，炎癥反應減輕；無效，癥狀、功能、炎癥反應均無改善。治療有效率=(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組焦慮、抑郁評分比較

治療前，兩組焦慮、抑郁評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組焦慮、抑郁評分較治療前均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后焦慮、抑郁評分比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.2 兩組疼痛評分、腫脹評分、DAS28評分比較

治療前，兩組疼痛評分、腫脹評分、DAS28評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組疼痛評分、腫脹評分、DAS28評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 (分，

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.3 兩組治療效果比較

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療效果比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

類風濕關節炎是以周圍關節軟骨和骨破壞為主的一種自身免疫疾病，在我國發病率為0.42%，致殘率隨著病程的延長而增高，給患者的生活帶了極大的影響，也增加了家庭和社會的經濟負擔[2]。現階段臨床對類風濕關節炎患者的主要治療方法為抗風濕藥物等治療，輔以合理運動、合理飲食護理，此方案忽視了對癥狀、病程不同的患者的個體化護理。有效的護理方案對患者的癥狀緩解和功能改善有很大的幫助。

類風濕關節炎屬于中醫“痹癥”范疇，痹癥的病因為人體正氣不足，風寒濕熱乘虛而襲，致人體經脈不通，關節腫痛，屈伸不利，需疏通經脈、活血化瘀方可通痹止痛、恢復屈伸功能[3]。

寒痹，指寒邪偏重的痹癥，《證治準繩·雜病》：“寒痹者，四肢攣痛，關節浮腫…”需辛溫解表、溫陽散寒。本研究在西醫抗風濕藥物治療基礎上給予康恩貝/CONBA止痛消炎軟膏，其由獨活、生草烏、生天南星、芒硝、皂莢、冰片等中藥材制成。其中獨活具有祛風勝濕、散寒止痛功效，生草烏具有祛風除濕、散寒溫經止痛的功效，諸藥合用具有祛風除濕、溫經散寒、通絡止痛、消腫散結等功效。此外，在飲食上多給予辛溫發散的食物，生活上注意保暖，睡前溫水泡腳，使患者生發出汗，解寒促溫，對寒痹患者癥狀功能改善明顯。

熱痹，又稱脈痹，為內有瘟熱，與熱相搏而致的痹癥，需清熱利濕、宣痹止痛。本研究在西醫的抗風濕藥物治療基礎上給予用白芷粉、大黃粉、冰片調53度高粱酒外敷，白芷具有祛風除濕、解熱鎮痛、消腫排膿等功效，大黃粉性寒，味苦，具有泄熱毒、破積滯、行瘀血等功效，酒外用具有行氣活血祛瘀、通絡止痛作用，冰片外用具有散熱止痛之功效。諸藥合用具有祛風除濕、解熱鎮痛、通絡止痛、消腫散結等功效。此外，在飲食上注意忌食辛辣刺激之品，多給予清熱利濕、涼血活絡的食物，生活上注意通風、祛濕，對熱痹患者癥狀功能改善明顯[4]。

中藥熏洗足部，采用不同的藥物，結合水的溫熱效應達到調和氣血、平衡陰陽、疏通經脈、溫經散寒、祛風除濕、清熱解毒、消腫散結、通絡止痛等作用。中藥離子導入，采用不同的藥物，通過離子導入的電泳作用和電趨向性，促進藥物向體內有效轉運，達到疏通經絡、祛風除濕、清熱解毒、消腫散結等作用。

類風濕關節炎為侵蝕性關節炎，患者長期關節腫脹、疼痛，常伴有焦慮、抑郁等情緒。本研究中，治療后觀察組的焦慮、抑郁評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可見個體化護理方案對患者癥狀改善明顯，從而能顯著緩解患者的焦慮、抑郁等情緒。DAS28為廣泛應用的疾病活動度的評價指標，治療后兩組DAS28評分、疼痛評分和腫脹評分均有下降，觀察組下降較對照組顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，表明辛溫解表的中藥材和食物對寒痹患者有消腫散結的作用，清熱利濕的中藥材和食物對熱痹患者有涼血活絡的作用，可使患者關節功能改善明顯。觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步說明此個體化護理方案的有效性。

綜上所述，寒熱痹辨證施護在類風濕關節炎急性期患者治療中具有較好的應用效果，能更好地控制患者病情。