球囊成形術聯合支架置入術治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床療效

尹志達，陳鈴雄，江伏燕，張旭明，薛錦秋，阮成梅

寧德市閩東醫院 (福建寧德 355000)

下肢動脈硬化閉塞癥是一種常見的退行性病變，多由下肢動脈粥樣硬化斑塊導致下肢動脈閉塞或狹窄，從而造成肢體慢性缺血，該病累及范圍較廣，臨床常伴有靜息痛、麻木感，嚴重時可導致皮膚破潰，影響患者生命質量[1]。目前，臨床主要采用外科介入手術治療該病患者，既往首選髂動脈支架聯合球囊擴張血管成形術治療，可通過分離內膜，伸展中膜，破壞平滑肌，從而誘導斑塊斷裂，恢復下肢血運，進而達到治療效果。但臨床應用發現，該術式易引起血管壁回縮，進而影響療效[2]。研究指出，在球囊成形術基礎上，采用支架置入術治療，可彌補球囊成形術的缺點，進一步提升治療效果[3]。本研究旨在探討球囊成形術聯合支架置入術治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年6月至2017年9月收治的94例(101條動脈)下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床資料，根據治療方式不同分為兩組。對照組47例(51條動脈)，男26例，女21例；年齡39～79歲，平均(58.65±4.65)歲；右下肢18例，左下肢25例，雙下肢4例。試驗組47例(50條患肢)，男29例，女18例；年齡38～81歲，平均(59.01±5.03)歲；右下肢20例，左下肢24例，雙下肢3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經數字減影血管造影、X線血管造影檢查確診為下肢動脈硬化閉塞癥；無血液系統、凝血功能疾病；臨床資料完整；所有患者均有明確的手術指征[患者局部病變和全身情況允許手術治療，臨床癥狀表現為嚴重肢體缺血(潰瘍、靜息痛或壞疽)為絕對手術適應證，且患者自愿、經評估手術獲益大于風險情況下行手術干預]；有支架置入術指征(球囊擴張時管壁出現夾層或擴張后管壁有彈性回縮)；殘留狹窄超過30%；合并潰瘍或鈣化嚴重的閉塞性病變。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙患者；合并惡性腫瘤疾病、免疫系統疾病、陳舊性血栓患者；血管條件差患者。

1.2 方法

對照組采用髂動脈支架聯合球囊擴張血管成形術，以術前動脈CT血管造影(CTA)檢查結果為穿刺點，局部麻醉后行seldinger穿刺，成功后置入導管鞘，患者予以全身肝素化處理，隨后置入導絲、導管，并行雙側髂動脈、腹主動脈造影，確認病變程度和范圍后，導絲穿透閉塞段及狹窄段，并置換硬導絲，根據病變程度置入直徑合適的球囊，對閉塞和狹窄部位進行擴張。球囊直徑：腘動脈3～6 mm，股淺遠端動脈5～7 mm，髂總動脈8～10 mm，膝下動脈和髂外動脈6～8 mm。送入支架，造影顯示支架位置合適，且易肉眼可見血流通常、可觸及動脈搏動增強、皮溫改善則提示手術成功，拔出導絲、導管，術后予以抗凝治療。

試驗組采用球囊成形術聯合支架置入術，球囊成形術操作方式與對照組相同，如患者造影殘余狹窄程度>30%，同時合并明顯的內膜撕裂及動脈夾層、鈣化，根據實際情況選用長度超過閉塞動脈2 cm的支架(EV3支架、Bard支架、Smar支架等)進行擴張，支架突出病變兩端各1 cm，置入支架后，若出現支架擴張不滿意或再狹窄，可再次行球囊擴張。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組的臨床療效，療效判定標準：顯效，靜息痛、跛行等臨床癥狀基本消失，踝/肱指數(ABI)>0.9，患側動脈搏動恢復且潰瘍愈合；有效，靜息痛、跛行等臨床癥狀減輕，ABI較治療前提升超過0.2，患側動脈搏動逐漸恢復，潰瘍面積明顯縮小；無效，靜息痛、跛行等臨床癥狀減輕無改善或加重，ABI無明顯變化。治療有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)術后隨訪6～12個月，采用多普勒探頭檢測術前、術后6個月ABI，包括脛后動脈ABI、足背動脈ABI；采用生命質量評分表(QOL)[4]評估兩組生命質量，總分0～100分，分值越高，表明兩組生命質量越好。(3)術后隨訪12個月，根據磁共振血管成像(MRA)和CTA表現判斷兩組血管血流通暢率，記錄兩組保肢成功率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

試驗組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，aP=0.045，χ2=4.209

2.2 ABI和QOL評分

術前，兩組脛后動脈ABI、足背動脈ABI、QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，試驗組脛后動脈ABI、足背動脈ABI、QOL評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后ABI和QOL評分比較

注：與對照組術后比較，aP<0.05

2.3 血管血流通暢率和保肢成功率

術后隨訪12個月，對照組血管血流通暢率為90.20%(46/51)、保肢成功率為94.12%(48/51)，試驗組血管血流通暢率為96.00%(48/50)、保肢成功率為100.00%(50/50)，兩組血管通暢率、保肢成功率比較，差異無統計學意義(χ2=0.572、1.334，P=0.251、0.082)。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科常見病，多發于中老年人群。近年來隨著人口老齡化趨勢的加劇，該病患病率不斷增高，若未接受規范處理，可導致肢體功能障礙，給患者日常生活及工作帶來極大影響。該病臨床發病機制較為復雜，多數學者認為因髂動脈、腹主動脈發生病變，導致血管阻塞或狹窄，從而引起下肢缺血。因此，有效恢復下肢血運對改善患者生命質量具有重要意義[5]。目前，介入治療是臨床治療該病患者的首選方式，但由于中老年患者常伴有多種慢性疾病，圍手術期易并發較多并發癥，進而降低患者耐受能力，故尋求一種高效的治療方式成為臨床研究的重點。

髂動脈支架聯合球囊擴張血管成形術屬于一種介入治療術式，具有高效、微創、可重復治療等優點，其作用機制通過在動脈血管狹窄或閉塞段置入球囊進行擴張，伸展血管壁，使動脈粥樣斑塊斷裂，擴大血管腔直徑，減退血管壁張力，從而恢復遠端組織血供，利于促進缺血性潰瘍愈合。同時，術中根據病變血管長度及程度，選用直徑和長度適中的球囊進行擴張，有效減少球囊擴張次數，預防損傷血管內皮，且可預防撕脫血管內膜[6]。但由于血管具有彈性，易發現回縮，且動脈管腔在物理作用力下易發生回縮，從而引起夾層撕裂或管腔狹窄，故單獨采用球囊成形術治療效果有待提高。

近年來，隨著臨床醫學的不斷研究，有學者提出，在球囊成形術基礎上聯合支架置入術治療，可進一步提升治療效果。支架置入術未通過壓迫管壁擠壓斑塊，從而預防動脈管腔回縮，彌補球囊成形術不足，快速恢復下肢血運，改善下肢缺血，緩解靜息痛、跛行等癥狀，改善患者生命質量。本研究結果顯示，試驗組治療有效率、脛后動脈ABI、足背動脈ABI、QOL評分均優于對照組，且兩組血管血流通暢率和保肢成功率無明顯差異，由此可見，球囊成形術聯合支架置入術治療下肢動脈硬化閉塞癥患者安全可靠。綜上所述，下肢動脈硬化閉塞癥患者采用球囊成形術聯合支架置入術治療可提高臨床療效，改善下肢血運，提升患者生命質量。