甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療甲狀腺腫瘤患者的安全性

孫桂森，于娟，趙欣，張志斌

天津市第一中心醫(yī)院普通外科 (天津 300192)

甲狀腺腫瘤在臨床比較常見(jiàn)，而手術(shù)是治療該病患者最有效的手段之一，但甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)方式容易傷及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等，所以對(duì)術(shù)者的要求非常高[1]。自精細(xì)化被膜解剖技術(shù)被應(yīng)用于甲狀腺腫瘤患者，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率大幅降低。本研究旨在探討甲狀腺腫瘤患者應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)治療的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月至2017年2月收治的甲狀腺腫瘤患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。對(duì)照組男13例，女32例；年齡44～67歲，平均(50.8±4.7)歲；病程1～5年，平均(2.3±0.7)年；甲狀腺乳頭狀癌25例，甲狀腺濾泡狀癌11例，良性結(jié)節(jié)9例。試驗(yàn)組男11例，女34例；年齡47～64歲，平均(51.1±3.5)歲；病程2～7年間，平均(2.4±0.5)年；甲狀腺乳頭狀癌28例，甲狀腺濾泡狀癌9例，良性結(jié)節(jié)8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、頸部彩超等檢查確診為甲狀腺腫瘤患者，對(duì)研究知情且自愿參與臨床研究，術(shù)前聲帶檢查、血磷指標(biāo)、血鈣指標(biāo)等均正?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差不愿意配合的患者，合并血液系統(tǒng)疾病的患者，合并精神障礙疾病的患者；有既往頸部手術(shù)史，存在明顯手術(shù)禁忌證患者[2]。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)甲狀腺腫瘤切除治療，行全身麻醉，取仰臥位，于肩下放置薄墊以確保頭部略向后仰約30°，使用頭圈固定頭部。于胸骨切跡上約2 cm位置使用超聲刀做3 cm左右弧形切口，分離甲狀腺被膜間隙，分離切口約峽部上緣、下緣器官淺筋膜，分離甲狀腺鮮葉充分暴露腫瘤塊，結(jié)扎2、3級(jí)腫瘤血管，近心端血管先骨骼化，近甲狀腺端血管直接離斷結(jié)扎，依據(jù)影像檢查資料確定切除范圍去，常規(guī)留置引流管，預(yù)防性使用甲狀腺素片、鈣劑等。

試驗(yàn)組采用甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療，麻醉方式和體位選擇同對(duì)照組，手術(shù)路徑同對(duì)照組，超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的型號(hào)為GEN300，刀頭型號(hào)為FOCUS，震動(dòng)頻率為55.5 kHz)擋位調(diào)整為快擋，分離甲狀腺真假被膜間隙(確保被膜的完整)，使用超聲刀離斷甲狀腺峽部，保護(hù)氣管外膜免受損傷。游離甲狀腺中下級(jí)，超聲刀切除甲狀腺時(shí)注意保留腺體下主動(dòng)脈，分離出2、3級(jí)血管分支，在第3級(jí)分支遠(yuǎn)端用超聲刀慢擋做離斷和凝閉處理，注意確保甲狀旁腺血管免受損傷。游離甲狀腺靜脈并使用超聲刀結(jié)扎和離斷處理。將甲狀腺內(nèi)旋牽拉暴露喉返神經(jīng)，盡量遠(yuǎn)離后方喉返神經(jīng)，游離上極內(nèi)側(cè)顯露喉上神經(jīng)，保護(hù)其免受損傷。使用超聲刀凝閉離斷甲狀腺上極前支、側(cè)支動(dòng)靜脈(保留后支動(dòng)靜脈)，依據(jù)影像檢查資料確定切除范圍去，常規(guī)留置引流管，預(yù)防性使用甲狀腺素片、鈣劑等。

兩組中惡性腫瘤的患者，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查報(bào)告、術(shù)中探查結(jié)果病理結(jié)果，對(duì)惡性腫瘤患者行頸部淋巴清掃術(shù)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、血清鈣離子(Ca2+)變化，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)操作失誤導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺誤切損傷及低血鈣等發(fā)生情況。喉返神經(jīng)損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者聲音嘶啞，聲帶活動(dòng)障礙；甲狀旁腺損傷判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：血清中PTH水平低于15 mg/ml，暫時(shí)性損傷即6個(gè)月后癥狀消失，永久性損傷即6個(gè)月后癥狀依然存在。低鈣血癥判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：血清中Ca2+水平低于2.1 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)血清PTH和Ca2+比較

術(shù)前兩組血清PTH和Ca2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1周時(shí)血清PTH和Ca2+水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)血清PTH和Ca2+比較

注：與對(duì)照組術(shù)后1周比較，aP<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷情況；試驗(yàn)組暫時(shí)性甲狀旁腺損傷發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組低鈣血癥、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

甲狀腺是人類頭頸部非常重要的器官，甲狀腺腫瘤有良惡性之分，良性結(jié)節(jié)主要包括甲狀腺退行性病變、甲狀腺炎及自身免疫疾病等，惡性腫瘤多是因?yàn)榧に亍h(huán)境和遺傳等因素導(dǎo)致。手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤最有效的手段，但是甲狀腺與氣管、食管等關(guān)系密切，同時(shí)甲狀腺附近分布有喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺等組織，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，而手術(shù)治療需要避免神經(jīng)組織和旁腺免受損傷，同時(shí)確保甲狀旁腺血液供應(yīng)，因此，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求非常高。

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中人們發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除術(shù)后患者易出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺損傷所引發(fā)的各類并發(fā)癥，影響患者的生命質(zhì)量。甲狀旁腺是一個(gè)小型內(nèi)分泌腺體，通過(guò)分泌PTH來(lái)維持鈣磷等平衡。甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，其位于甲狀腺腺葉背面的纖維囊之中，而血液供應(yīng)絕大多數(shù)經(jīng)甲狀腺動(dòng)脈分支提供，所以常規(guī)手術(shù)很容易損傷血管導(dǎo)致術(shù)后供血不足。

精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在操作過(guò)程中解剖切除甲狀腺腺體是緊挨甲狀腺真被膜進(jìn)行解剖，不深入腺體完成操作，從而盡最大限度保留甲狀旁腺，僅對(duì)出入腺體的細(xì)小血管做結(jié)扎處理，因此術(shù)后旁腺的血流供應(yīng)不受較大影響。此外，該技術(shù)能夠保護(hù)喉上、喉返神經(jīng)，提升治療的安全性[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后1周時(shí)血清中PTH和Ca2+較治療前變化較小，而對(duì)照組術(shù)后兩項(xiàng)數(shù)據(jù)變化明顯，由此說(shuō)明傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)甲狀旁腺的損傷更為明顯。

殷發(fā)祥等[6]研究結(jié)果顯示，采用甲狀腺被膜解剖手術(shù)治療的患者術(shù)后低鈣血癥、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷等發(fā)生率遠(yuǎn)低于常規(guī)切除治療組。而本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組可降低暫時(shí)性甲狀旁腺損傷發(fā)生率，但暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴潜狙芯窟x取的研究對(duì)象較少，導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果有一定誤差。

綜上所述，甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療甲狀腺腫瘤可降低暫時(shí)性甲狀旁腺損傷發(fā)生率，提升治療安全性。