連續性腎臟替代治療對維持性血液透析患者頑固性高血壓的影響

李穎

北京市監獄管理局中心醫院 (北京 100054)

頑固性高血壓指足量且合理聯合使用三種降壓藥物(包括利尿劑)治療后，患者血壓仍在目標水平之上。長期血壓控制不良是心血管病的潛在風險，特別是維持性血液透析患者合并頑固性高血壓心血管并發癥的風險更高[1]。探討有效的治療方法對改善患者預后意義重大。本研究對試驗組采用連續性腎臟替代治療，可有效控制其血壓水平，降低心血管并發癥發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年1月我院合并頑固性高血壓的維持性血液透析患者61例,其中慢性腎小球腎炎37例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病15例。將患者根據治療方法不同分為試驗組(31例)和對照組(30例)。試驗組中男17例，女14例；年齡39～68歲，平均(56.9±13.6)歲。對照組中男17例，女13例；年齡37～69歲，平均(55.2±14.1)歲。兩組年齡、性別、每周透析次數、時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均進行基礎治療、飲食療法、降壓治療及促紅細胞生成素治療等，且均透析2～3次/周，4 h/次。采用NIKKSIO DBB27透析機(日本)，Polyflux 6LR透析器(瑞典)，膜面積1.4 m2，透析機血流量200～260 ml/min,透析液流量500 ml/min。每次均充分透析，間期體重增長控制在2 kg/d內。

試驗組在此基礎上每周增加一次連續性腎臟替代治療。設備為PRISMA連續腎臟替代治療系統及配件、聚砜膜血液濾過器(美國)、ARROW雙腔血液透析導管、高速離心機、心電監護儀等。采用右側股靜脈穿刺，置入導絲，并沿導絲將ARROW雙腔血液透析導管送入股靜脈，并連接至裝好的PRISMA連續腎臟替代治療系統開始濾過，低分子肝素抗凝，維持血流量160～180 ml/min,濾過時間為6 h，期間密切監測患者血壓、心率及血氧飽和度。

1.3 觀察指標

檢測入組前兩組收縮壓、舒張壓，血管緊張素Ⅱ、腎素、C反應蛋白(CRP)及治療4、8、12周時上述指標；隨訪6個月，記錄兩組心律失常等心血管并發癥發生情況。血壓監測時間為清晨未服藥前，以3次非同日血壓平均值為最終血壓值。療效判定：顯效，僅需服用1～2種降壓藥就可以將血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效，仍需服用3種降壓藥將血壓控制在140/90 mmHg內；無效，服用三種降壓藥血壓仍高于140/90 mmHg。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組血壓、血管緊張素Ⅱ、腎素、CRP比較

試驗組治療4、8、12周收縮壓、舒張壓均較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組治療前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組治療12周血管緊張素Ⅱ、腎素、CRP較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組治療12周時上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后收縮壓、舒張壓、血管緊張素Ⅱ、腎素、CRP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，表2。

2.2 兩組治療總有效率及心血管并發癥發生率比較

對照組血壓控制總有效率為6.67%，心血管并發癥發生率為10.00%；試驗組血壓控制總有效率96.77%，未發生心血管并發癥。兩組治療總有效率及心血管并發癥發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后血壓比較

注：與對照組同期比較，aP<0.05

表2 兩組血管緊張素Ⅱ、腎素、CRP比較

注：與對照組治療12周后比較，aP<0.05

表3 兩組治療總有效率及心血管并發癥發生率比較

3 討論

終末期腎病患者10%～49%合并頑固性高血壓[2]。患者血壓難控制的原因主要有以下幾點：(1)患者體內一氧化氮等舒血管物質含量減少，血管緊張素Ⅱ、內壁縮血管肽類等縮血管物質含量增加，舒、縮血管物質失衡，患者對縮血管物質敏感；(2)腎素、甲狀旁腺素潴留，交感神經興奮性增加；(3)與腎動脈狹窄、營養不良、動脈粥樣硬化過程加速等因素有關[3]。頑固性高血壓不僅容易引起心血管并發癥，也是終末期腎病患者死亡的重要誘因。

張樂文等[4]采用高通量血液透析配合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓患者，試驗組平均收縮壓、舒張壓較對照組明顯降低。本研究對試驗組采用連續性腎臟替代療法，其血壓控制總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。試驗組治療12周血管緊張素Ⅱ、腎素、CRP較入組時明顯降低(P<0.05)。試驗組血壓控制良好，隨訪6個月，為發生心血管并發癥，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明連續性腎臟替代治療有助于患者血壓的控制，并可降低心血管并發癥發生率。

連續性腎臟替代治療清除毒素的方式是彌散、對流、吸附，血液透析采取彌散的原理清除小分子物質；對流、免疫吸附清除中大分子物質及炎癥介質。連續性腎臟替代治療可改善患者微炎癥反應狀態，減少心血管并發癥的發生，并通過廣泛的物質交換和超濾改善微循環，糾正酸堿失衡、電解質紊亂，維持內環境穩定，重建舒、縮血管物質的平衡，降低交感神經興奮性，便于患者血壓控制在理想范圍，減少降壓藥服用種類。

綜上所述，連續性腎臟替代治療對合并有頑固性高血壓的血液透析患者具有控制血壓、降低心血管并發癥的效果，可明顯提高患者的生命質量。