量化分析茯苓四逆湯的病機?

鄧志遠，王鏝佳，劉 敏，羅廣波

(1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405； 2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院， 廣州 510405)

茯苓四逆湯是張仲景為傷寒誤汗誤下所設之方，但該方證的病機頗有爭議。其一是茯苓的使用目的，有持茯苓益氣養陰之說，如成無己云：“茯苓人參益陰”，柯韻柏云：“茯苓以滋陰”；有認為茯苓清熱除煩者，如程郊倩云：“茯苓清熱除煩”；有認為茯苓能抑制陰邪者，如《醫宗金鑒》云：“四逆湯壯陽勝陰，更加茯苓抑陰邪?！绷硪粻幾h是茯苓四逆湯證到底有無水邪，若有水邪，嚴重程度如何以及水邪最可能居于何處[1]。至今茯苓四逆湯仍未有定論，爭議不斷。為深入探析茯苓四逆湯的病機，以進一步認識、運用該方，故運用量化方法從新的角度進行客觀研究。

1 資料

1.1 方劑-藥物數據庫

首先，收集《傷寒論》中全部有明確藥物組成的方劑共112首(除燒褌散)，運用Excel軟件構建方劑-藥物數據庫，不同劑量的同種藥物按不同的對象區分處理，如“茯苓二兩”和“茯苓四兩”需分開錄入數據。再者炮制方法會影響藥物的功效，因此不同的炮制品也需要分開錄入數據，如“酒大黃”“生大黃”需按不同的對象錄入。區分用量與炮制方法后，共收集中藥237種。

1.2 藥物-功效數據庫

從方劑-藥物數據庫中選取所有的藥物，根據《中國藥典》《中藥大辭典》(第二版)《名老中醫用藥心得》《長沙藥解》收集每種藥物的功效，一是針對臟腑的功效，如補心、補腎等；二是針對氣血、陰陽、津液等方面的功效，如補氣、養血等；三是針對病理因素或緩解癥狀的功效，如化痰飲、止咳、止嘔等功效；四是負面影響或不良反應，如黃連具有燥濕的功效，但其燥性可傷津液，因而燥濕以正功效收錄，而潤燥以負功效收錄。信息錄入由雙人同時進行，直到雙人錄入信息完全一致，最終共錄入功效96種，生成《傷寒論》藥物-功效數據庫。

1.3 排除標準

無具體組成或信息不全的方劑不予錄入，重復的方劑信息只錄入1次。

2 方法

2.1 方劑配伍思維的模擬

主要模擬方劑配伍思維中的七情和合與君臣佐使。七情和合包括單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反，君臣佐使則是根據藥物在方中起的作用加以區別?？偟膩碚f，2種思維方式都是以藥物的性味、作用趨勢、作用部位等為基礎，“七情和合”與“君臣佐使”實際強調的是各味藥物在方中的重要程度和配伍后產生的相互作用類型[2]。

藥物相互作用對方劑的整體效應會產生不同于單味藥功效的影響，可分為協同作用、疊加作用和拮抗作用。協同作用能增強效用包括毒副作用，即起到“1+1>2”的作用，拮抗作用會減弱、緩和效用、毒性，即“1+1<2”；而疊加作用則擴大效用范圍，在功效類型上實現“1+1=2”。對配伍思維的模擬，實際上強調了對藥物在方中的重要程度以及產生相互作用類型的模擬。

2.2 方劑功效權值和閾值的確定

進行方劑功效判斷時，先從“藥物-功效數據庫”中選出茯苓四逆湯的藥物，即“茯苓四兩、人參一兩、生附子一枚、炙甘草二兩、干姜一兩半”，然后對組方的功效進行權值求和，并將所得的總權值和該功效對應的閾值區間進行比對，按其所在區間判斷等級高低以及功效成立與否。

3 結果

表1、2顯示，茯苓四逆湯Ⅲ級功效有補脾、健脾、補心、安神、止痛、化飲，Ⅱ級功效有溫胃、補氣、止瀉、化痰，Ⅰ級功效有補肺、益胃、補腎、溫經、溫陽、溫脾、生津、養血、散寒、止咳、消腫、回陽救逆；-Ⅰ級功效有斂肺、清胃、滋陰、斂陰、涼血、清熱。

表1 茯苓四逆湯功效權值等級比較

表2 茯苓四逆湯功效匯總

4 討論

從數據結果來看，茯苓四逆湯的病機主要是中虛不運、陽虛陽浮、肺脾腎虛、水氣彌漫。茯苓四逆湯的條文雖然只言“煩躁”而未明言“厥逆”，但該方以四逆湯為底方，具有回陽救逆的功效，可推測當有厥逆?！秱摗返?37條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”厥由陰陽不相順接而起，有因氣機不暢而致厥，有因虛而致厥。脾為陰中之至陰，居中守土，為氣機升降之樞紐。脾之上者為心，為陽中之太陽，脾之下者為腎，為陰中之太陰。《長沙藥解[4]》云：“土濕不運，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而熱作?！闭f明脾虛可以引起氣機不運，陰陽不交，心在上，陽無陰之制衡而浮越于上，故見躁擾不安。如徐靈胎[5]所云：“此陽氣不攝而煩，所謂陰煩也?！蹦I在下，陰無陽之溫煦而寒從中生，因而既見煩躁又見厥逆。正如黃元御所云：“而方其上熱，必有下寒，以水火分離，而不交也。見心家之熱，當顧及腎家之寒……蓋水火本交，彼此相交，則為一氣，不交則離析分崩，逆為冰炭。[6]”茯苓四逆湯即于四逆湯中加入茯苓和人參，且茯苓用量尤重。《本草崇原[7]》云：“茯苓位于中土，靈氣上薈，主內外旋轉，上下交通，故皆治也?！笨梢娷蜍吲c人參配伍重在補脾益胃，使氣機樞紐恢復、陰陽相接，因病位主要在脾，故未增加補腎之藥。

茯苓四逆湯受爭議的主要原因在于條文太過簡潔晦澀，即使以方測證仍然會眾說紛紜，莫衷一是。經過量化分析可以發現，茯苓四逆湯具有豐富的內涵，能給醫者帶來啟發。其一，腎藏陰陽，厥逆與腎有關，但病位并非局限于腎，脾胃在厥逆的病機同樣具有重要的地位。如《傷寒六書》記載的回陽救急湯，其配伍是在四逆湯的基礎上合入六君子湯，再配以桂枝加強溫陽，五味子收斂陽氣共奏回陽之功。這與茯苓四逆湯的配伍思路有異曲同工之妙。其二，厥逆與陽氣有重要的聯系，但并非只局限于溫陽，還應注意通陽。當水氣阻滯氣機、陰陽之通路受阻而致厥時，應重視化滯除水，正如葉天士所云：“通陽不在溫，而在利小便?！?/p>