中孕期胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部最低骨化中心距離的超聲研究

趙恒蓮，鮑紅麗，李建辰

（云南省普洱市瀾滄縣第一人民醫院 超聲科，云南 普洱 665600）

0 引言

脊髓栓系綜合征是指由于患者脊髓出現缺血、缺氧、神經組織變性等病理改變而造成患者出現下肢感覺、運動功能障礙或畸形、大小便障礙等神經損害的癥候群。脊髓栓系綜合征早期癥狀隱匿，患兒無法自訴病史，所以往往延誤病情造成無法挽回的損害[1]。脊髓栓系觀察到臨床癥狀時，表明患者已經發生了器質性變化，臨床治療只能控制病情發展，給予適當矯治，卻已無法完全恢復正常。因此，只有通過盡早診斷并給予相應的手術治療，才可降低后遺癥的發生率，在一定程度上恢復患者神經系統功能，盡量保證患者的生活質量。胎兒健康與否直接關系到家庭的幸福，社會的發展及國家的未來。因此，早期診斷、早期治療對患者預后至關重要。

超聲是最重要的胎兒產前診斷技術，在胎兒各系統的畸形篩查方面有著不可替代的作用。臨床上TCS的診斷依據除相關臨床特征外，脊髓圓錐末端位置在脊髓栓系綜合征的診斷中具有重要意義，因此，通過利用超聲定位研究胎兒脊髓圓錐末端位置，判斷是否存在圓錐低位，從而發現脊髓先天性疾病已成為重要的研究課題，能為早期發現、診斷及治療小兒脊髓栓系綜合征提供重要的依據。本研究選取大樣本對脊髓圓錐至骶尾部最低骨化中心直線距離進行測量，統計分析正常值范圍，總結不同孕周脊髓圓錐至骶尾部距離的變化規律，進而為預測胎兒是否存在脊髓圓錐低位提供參考，為及時診斷和治療隱性脊柱裂及脊髓栓系綜合征提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年12 月-2017 年3 月在云南省普洱市瀾滄縣第一人民醫院接收常規檢查的中孕期孕婦300例作為研究對象，所有研究對象年齡均在20～35 歲，平均（28.5±5.3）歲，胎兒孕周均在19～28 周，平均孕周為（23.45±0.86）周，將每一孕周歸類為一個正常組，18～28 周共分為10 個正常組，每組胎兒數量為30 個。

入選標準：①對胎兒股骨長、頭圍、腹圍及雙頂徑進行超聲檢查，同時校正胎兒孕周，校對結果與胎兒臨床孕周差異不應超過2 周，校對結果顯示，所有研究對象胎兒孕周均在18～28 周；②所有胎兒無異常癥狀；③孕婦無特殊孕產史；④所有研究對象孕前月經周期無異常；⑤所有研究對象孕前無長期避孕藥使用史；⑥所有研究對象無高血壓、糖尿病等基礎性疾病；⑦所有研究對象均無其他可能影響胎兒生長發育的并發癥；⑧所有入選胎兒出生后經兒科醫生進行全身和神經系統檢查，并均確定為無明顯正常。

1.2 方法

儀器：彩色超聲診斷儀（廠家：西門子，型號：S1000），選擇3.5～5.0MHz 凸陣探頭。采用該超聲診斷儀計算軟件系統評估胎兒孕齡，同時對圖片資料進行存儲分析。

胎兒脊髓圓錐位置確定：常規超聲掃描胎兒結構，并對生長發育指標進行測量，在盡可能清晰顯現椎管內結構前提下取胎兒脊柱長軸標準正中矢狀切面。正常胎兒椎管由中央向外周超聲圖表現為呈正中圓柱狀、伴低回聲的脊髓由頭至尾逐漸變細呈圓錐，錐下方出現馬尾神經（呈條線狀、高回聲），向下延伸為終絲；脊髓外緣平行排列的兩條強回聲線是椎弓根和椎體。考慮到胎兒因頭部運動而出現脊髓伸縮，故應注意以下問題：①以選擇脊柱正中矢狀切面為宜，并使脊柱垂直于聲束；②首先對脊柱全段進行掃查，以排除神經系統畸形，再固定于脊柱腰骶段，保存圖片待觀察。

胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離測量：測量從脊髓圓錐末端頂點至骶尾部最末一個骨化中心（一般中孕為尾4，晚孕為尾5）。為防止胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部末端骨化中心曲線化出現測量誤差，故建議選擇平坦骶尾部。由于椎管長度變化，脊髓長度和橫截面積亦發生變化，脊髓由完全屈曲位變為完全伸直，橫截面轉為橢圓形。

胎兒脊髓圓錐末端位置判斷：L1～L5 分別定義為1、2、3、4、5，T12 和S1 為0、6，如胎兒脊髓圓錐末端位于椎間盤為0.5，胎兒圓錐末端位置位于L2 為2，胎兒脊髓位置位于L3～L4 為3.5。

1.3 比較指標

①中孕期間不同孕周胎兒對應椎體關系比較：L1-L5 分別定義為1、2、3、4、5，T12 和S1 為0、6，胎兒脊髓圓錐末端位于椎間盤為0.5，胎兒圓錐末端位于L2 為2，胎兒脊髓位于L3-L4 為3.5。統計每組孕周椎體關系并比較；②中孕期間不同孕周胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離情況比較。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 中孕期間不同孕周胎兒對應椎體關系比較

中孕期間不同孕周胎兒對應椎體關系比較。經統計所有胎兒圓錐位置均處于L1～L4 之間，未出現中孕期胎兒圓錐位置處于L4 以下圓錐位置，每組孕周10例胎兒圓錐末端位置的分布，可見隨著胎兒孕周的不斷增加，胎兒脊髓圓錐末端為不斷上移趨勢。見表1。

表1 中孕期間不同孕周胎兒對應椎體關系比較

2.2 中孕期間不同孕周胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離情況比較

脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離隨胎兒孕周增加而呈增加趨勢，并且，10 組不同孕周胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離兩兩比較具有顯著差異，具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 中孕期間不同孕周胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離情況比較（）

表2 中孕期間不同孕周胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離情況比較（）

3 討論

脊髓栓系綜合征是指由于患者脊髓出現缺血、缺氧、神經組織變性等病理改變而造成患者出現下肢感覺、運動功能障礙或畸形、大小便障礙等神經損害的癥候群[2]。造成胎兒先天性脊髓栓系的原因有許多，通過診斷是否出現圓錐低位及時發現是否存在隱性脊柱裂，為臨床診斷及治療提供參考。因此，國內外諸多研究闡述了檢查正常胎兒脊髓圓錐部位和方法，并證實了對脊髓栓系綜合征進行產前診斷具有可操作性[3]。

脊髓最初處于人體脊髓管中，隨著人體逐步的生長發育，會出現脊椎管生長速度高于脊髓的現象，這將造成人體脊髓下端位置與椎管下端位置比較逐步升高。胎兒脊髓下端圓錐形部分又稱脊髓圓錐，該部分末端隨胎兒的發育在脊柱間逐漸形成向上移動過程。孕前3 個月胎兒脊柱等長于脊髓，第3 個月后脊柱生長速度更快，超過脊髓延伸于尾端，因此脊髓部位移動至高位置。既往研究指出，脊髓圓錐末端位置隨胎兒孕周的增加呈升高趨勢。該上升過程分為慢速上升和快速上升兩個時期，慢速上升期多在孕27～39 周，快速上升期約在孕17～27 周，該時期胎兒脊髓圓錐末端由L5 快速升至L2[4-5]。有研究表明，胎兒出生及胎兒晚期脊髓圓錐末端部位已至L1～L2 水平。探究胎兒脊髓圓錐部位的方法則以胎兒尸體解剖為主。20 世紀90 年代檢查活體胎兒脊髓圓錐末端位置開始應用超聲檢查。近年來國內外諸多研究觀察胎兒脊髓圓錐末端位置，旨在為盡早診斷活體胎兒脊髓栓和脊柱裂提供參考[6]。

江寧珠等人[7]曾采用超聲檢查胎兒脊髓圓錐末端位置，胎兒孕周超過19 周，得到胎兒脊髓圓錐末端為正常成人。因此，胎兒脊髓圓錐末端高于正常范圍或位于L2～L3 的說法存在質疑。對脊髓圓錐末端在L3～L4 或更低位置，建議進行超聲檢查，防止存在神經系統相關畸形；脊髓圓錐末端在L3，胎兒出生后進行超聲檢查以明確脊髓圓錐末端位置。有學者采用超聲檢查15 例患脊髓栓系綜合征患兒，脊髓低位14 例，基本符合手術結果和MRI 低位圓錐定位，超聲檢查符合率為93.3%。

目前國內外學者對胎兒脊髓圓錐的研究起于20 世紀90 年代，到現階段已有通過判定不同孕周脊髓圓錐末端對應椎體位置間接地初步判斷胎兒是否存在脊髓圓錐低位的可能，準確判斷椎體節段是確定脊髓圓錐位置的關鍵，2001 年，Dennis A.[8]提出了相對比較可靠的方法，即以骶5 節段為起點，往頭側計數。該方法通過引產胎兒標本解剖證實是準確的。學者盧丹以胎兒成角的腰骶關節作為標志，用超聲定位與脊髓圓錐末端相當的椎體位置，并與解剖方法確定的椎體位置相比較。結果顯示采用超聲檢查產前后定位的脊髓圓錐末端對應椎體位置完全符合解剖結果，證實了超聲檢查定位胎兒脊髓圓錐末端位置準確性高。應用超聲檢查判定脊髓圓錐包括兩個要點：①脊髓搏動呈細顫性，比微小動脈血管頻率和搏動低，脊髓末端處于中央管回聲終止部位；②脊髓中央管可作為定位脊髓圓錐的標志，因其位于脊髓中央，橫切為小句號回聲，上與第四腦室連接，下于脊髓下端終止并連接于脊髓蛛網膜下腔內終絲；縱切為等號狀雙強線回聲，兩線中間屬低回聲，并與脊髓長軸平行。本研究測量300例胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部最低骨化中心的距離正常值范圍，于胎兒期監測脊髓圓錐末端病變，為及時、準確診斷和治療隱性脊柱裂和脊髓栓系綜合征提供參考。結果得到全部胎兒圓錐位置在L1～L4，可見胎兒脊髓圓錐末端隨胎兒孕周的增加呈上升趨勢，且未見中孕期胎兒圓錐部位在L4 以下圓錐部位。中孕期間不同孕周胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離隨孕周增加，脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離亦逐漸增加。另外，10 組不同孕周胎兒脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，胎兒脊髓圓錐末端位置將伴隨著胎兒孕周的增加而不斷上移，利用脊髓圓錐末端至骶尾部骨化中心距離可有助于尋找脊髓圓錐位置。