曾義嵐：乙肝抗病毒治療

本刊記者：陳詞

記者：曾教授，您好！乙肝患者抗病毒治療已經成為一種共識，那在治療過程中的用藥情況是怎樣的？

曾義嵐：慢性乙肝患者使用核苷（酸）類似物抗病毒治療已經20年了，有很多患者接受了核苷（酸）類似物的抗病毒治療，在這個過程中很多患者得到了很好的收益。比如在臨床上，很多患者在抗病毒之前，每年因肝硬化出血、腹水等住院多次，但是抗病毒治療后，這種情況得到很大的改善。很多肝硬化患者口服核苷（酸）類似物抗病毒，同時聯合一些抗纖維化的藥物，經肝穿發現，部分失代償期肝硬化轉變為代償期肝硬化了，甚至實現了肝硬化的逆轉。但在這個過程中還存在很多問題，例如一些非肝病專業的醫生對抗病毒治療不是很了解，對于需要長時間持續治療還有不同的看法；部分患者覺得HBV DNA轉陰就不用服藥了，私自把藥停了；有患者認為當初醫生說的吃5年以上，現在已經超過5年了，就自己把藥停了；還有部分患者因為價格原因自己換藥，這些情況都可能造成耐藥發生或者已經穩定的病情出現復發加重。

記者：對于初治患者，應該怎樣進行抗病毒治療方案的選擇？

曾義嵐：對于初治患者，在正規醫院都是用一線藥物，即恩替卡韋和替諾福韋。根據患者情況選擇藥物：如果是60歲以上的，選恩替卡韋比較多；年輕人選替諾福韋比較多；病毒載量很高的，選替諾福韋比較多；有生育需求的，選替諾福韋。

記者：對于有生育需求的患者，怎么抗病毒治療才能更好地實現母嬰阻斷？

曾義嵐：按照我國慢乙肝診療指南，對于乙肝病毒載量＞2×106IU/ml的女性慢性乙肝患者應考慮抗病毒治療，需要在懷孕24-28周時檢查HBV DNA水平，必要時還檢測乙肝病毒基因型，然后進行抗病毒治療。但是現在這方面還有缺失，我在門診發現有好幾個1歲多的小孩患有乙肝，這是因為他們的母親不知道乙肝可以采取母嬰阻斷，沒有及時進行阻斷從而造成了孩子感染乙肝。

記者：兒童應該如何進行抗病毒治療？

曾義嵐：有適應癥的兒童應進行抗病毒治療，2歲以上的適用恩替卡韋，2歲以下的如果出現肝功異常，則采取保肝治療，到了2歲，馬上選擇恩替卡韋抗病毒治療。以前有推薦使用干擾素，但是由于兒童的乙肝病毒載量往往很高，使用干擾素效果可能會不明顯。

記者：對于合并有其它問題的需手術的乙肝患者，抗病毒治療需要注意哪些問題？

曾義嵐：抗病毒藥物肯定要堅持服用，但有一個盲點，比如有些患者因為骨折需做手術，他自己覺得抗病毒藥物不能吃，就自行停藥了。所以，我們要在對患者進行依從性教育時反復強調，今后不管發生什么情況都不應該隨意停藥。核苷（酸）類似物跟其他藥物的相互作用很少，相對來說是很安全的?；颊咝枰鍪中g時，則要告訴患者，需要先做肝功能分級評估、肝臟儲備功能檢測等。如果肝功能分級為C級，對于不是急診的手術，需要到肝病科治療一段時間，把肝功改善以后再做手術則更為安全。

記者：在乙肝治療方面，患者的依從性高嗎？

曾義嵐：不是很高。因為人們的一些消費觀念問題，對長期服藥有所顧慮，雖然醫保能報銷部分，但是服藥時間太長，很多患者不能接受，自己就想停藥。很大一部分患者迫切的想停藥，所以我覺得可以優選部分患者，通過干擾素來抗病毒治療，讓這部分患者實現停藥。如果實現乙肝表面抗原陰轉了，停藥后還是很安全的。