持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在急診搶救室護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理中的應(yīng)用

陳月莉

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225000

我院是一所三級甲等醫(yī)院，急診搶救室患者多為急危重癥，病種復(fù)雜多樣、且流動性大，搶救過程中任務(wù)重而時間緊，但因為人員配備不足、工作強度大、急救儀器、物品使用頻繁、侵入性操作多，搶救針具不能及時處理、患者不配合（意識不清、情緒躁動、精神疾病、小兒等）、救治潛在傳染病患者等各類原因，護(hù)理人員易忽視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，存在較大安全隱患，導(dǎo)致在護(hù)理操作中存在諸多如針刺傷等職業(yè)暴露風(fēng)險，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對預(yù)防醫(yī)院感染、促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)無論是對醫(yī)務(wù)人員還是急危重癥患者都有著非常重要的意義。在國家衛(wèi)健委2018年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》中也再次強調(diào)急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度及流程，特別是落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施[1-2]，使急診感染管理工作有法可依、有章可循，逐步達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化、制度化。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防就是所有病人均被視為具有潛在感染性病人，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或接觸非完整的皮膚與黏膜。接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播。強調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人，或病人之間相互傳播[3]。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生、戴手套、正確使用口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、適時使用隔離衣與防護(hù)服、防水圍裙、安全注射、污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品正確處理、醫(yī)療廢物正確處置等。

我院急診搶救室遵循各類感染管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，運用PDCA的方法采取一系列醫(yī)院感染管理舉措，提升了急診護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實率，保證了患者安全和醫(yī)護(hù)人員安全，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2018年7-12月急診搶救室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生3例（其中2例為實習(xí)護(hù)生）、2019年1-6月發(fā)生1例（實習(xí)護(hù)生），皮膚或粘膜職業(yè)暴露發(fā)生次數(shù)（2018年7-12月2例、2019年1-6月0例），2018年7-12月、2019年1-6月分別調(diào)查了120例患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實率。

1.2 方法 2019年1-6月科室將提升急診搶救室護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實率列為PDCA項目進(jìn)行改進(jìn)。具體措施如下：

1.2.1 感控組織、制度的建立和完善

1.2.1.1 進(jìn)一步完善了急診感染控制小組，由科主任、護(hù)士長及本科室兼職感控護(hù)士組成。具體職責(zé)包括感控計劃的制定、制度流程的完善、培訓(xùn)和落實情況的質(zhì)控督查，按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，必須符合標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)等。

1.2.1.2 對照最新的規(guī)范指南全面梳理急診搶救室感染控制、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)制度、流程和應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真進(jìn)行修訂和完善。包括：急診室醫(yī)院感染管理小組及其職責(zé)；急診室及清創(chuàng)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度；急診醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告制度；急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度、手衛(wèi)生制度；急診清潔和消毒制度；急診預(yù)檢分診制度；急診消毒隔離制度；急診職業(yè)防護(hù)制度；醫(yī)療廢物管理制度；職業(yè)暴露報告處置制度及應(yīng)急預(yù)案；急診隔離搶救室、單間搶救室感染控制管理制度等[4]。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)和安全警示教育 針對不同層次的護(hù)理人員落實院感防控、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)培訓(xùn)，尤其對實習(xí)護(hù)生和新進(jìn)護(hù)理人員在入科時均高度重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括急診血源性職業(yè)暴露的危害識別與風(fēng)險評估、控制、操作規(guī)范、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理等。培訓(xùn)形式包括醫(yī)院層面和科室層面的專題講座、知識問答、情景演練、微信群相關(guān)知識推送、宣傳海報等。培訓(xùn)頻次全體急診護(hù)士參加院級培訓(xùn)，每年至少2次；科級培訓(xùn)，每季度1次。新入職急診員工崗前培訓(xùn)不少于3學(xué)時。在考核方式方面，各級人員均按照培訓(xùn)分層要求完成每年計劃學(xué)時的培訓(xùn)，護(hù)士長和感控護(hù)士負(fù)責(zé)本科室人員考核，醫(yī)院感染管理科對培訓(xùn)出席率和理論知識掌握情況抽樣考核，每年至少一次全員考核，培訓(xùn)考核情況納入醫(yī)院科室目標(biāo)責(zé)任書、年度考核管理[5]。

定期結(jié)合院感相關(guān)不良事件進(jìn)行院感安全警示教育，對科室發(fā)生的針刺傷等職業(yè)暴露事件進(jìn)行認(rèn)真的分析整改，對實際工作中遇到的搶救案例進(jìn)行護(hù)理查房和實景考核提問指導(dǎo)，提高大家院感控制的風(fēng)險意識，從思想上高度重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防物品和設(shè)施的完善配備 配備合格、充足的感染預(yù)防與控制工作相關(guān)的設(shè)施和物品。科室增添和完善了各類標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防職業(yè)防護(hù)物品，在分診臺、治療室、隔離搶救室、單間搶救室的搶救單元床旁均配備了職業(yè)防護(hù)物品箱，以最大程度的方便護(hù)理人員隨時根據(jù)情況取用。每個防護(hù)物品箱均備有防護(hù)面罩、眼罩、隔離衣、外科口罩、N95口罩、一次性塑料薄膜手套、橡膠手套、無菌手套等數(shù)量充足的防護(hù)用品，按照搶救物品落實定數(shù)量品種、定點放置、定人管理、定期檢查消毒滅菌、及時補充的“四定一及時”管理。對手衛(wèi)生設(shè)施均進(jìn)行了升級，如一用一換的擦手毛巾換成了擦手紙、速干手消毒液也更新為更高效優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，放于護(hù)理人員可能要使用到的治療車、床單元等地點，以便及時方便的取用，每天明確有相應(yīng)班次負(fù)責(zé)檢查和補充，保證時刻處于備用狀態(tài)，提高大家手衛(wèi)生的依從性。在銳器盒等垃圾分類放置的垃圾桶方面，也積極尋求最方便護(hù)理人員操作的規(guī)格型號的垃圾桶和放置地點，以便護(hù)理人員及時將針頭、刀片、玻璃安瓿等放入銳器盒，其他感染性廢物能及時放入相應(yīng)黃色垃圾桶，減少職業(yè)暴露的可能性。此外還增加了自動清洗吸引器瓶等的清洗機設(shè)備。

1.2.4 質(zhì)控督查的落實和持續(xù)改進(jìn) 嚴(yán)格按照感控計劃落實日常質(zhì)控督查工作，對存在問題及時提醒、落實整改，必要時與月度、年度考核掛鉤，每月對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實情況進(jìn)行分析、討論、反饋，力求持續(xù)改進(jìn)。將日常質(zhì)控與突擊梳理改進(jìn)相結(jié)合，集中某一時間段全面梳理排查醫(yī)院感染控制中與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)的問題，對重點問題、重點時段、重點人群、重點環(huán)節(jié)等進(jìn)行重點改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

針刺傷發(fā)生次數(shù)（2018年7-12月3例、2019年1-6月1例）、皮膚或粘膜職業(yè)暴露發(fā)生（2018年7-12月2例、2019年1-6月0例），標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實率明顯提升（2018年7-12月86%、2019年1-6月95%），所采取的一系列改進(jìn)措施。主要存在問題實習(xí)護(hù)生的預(yù)防措施落實率較低、

3 討論

將PDCA應(yīng)用于急診搶救室護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實的管理取得了明顯成效，但因急診搶救室護(hù)理工作的特殊性、突發(fā)性、應(yīng)急性等特點，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實存在諸多影響因素，仍存在這樣那樣的問題，如實習(xí)護(hù)生、進(jìn)修、新進(jìn)護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作難以落實到位，緊急搶救情況下對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作仍存在忽視的現(xiàn)象，標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)物品的費用支出較高一定程度上影響措施的落實等，如何提高大家的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，如何爭取政策的支持增加標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防資金的投入，需要繼續(xù)將PDCA的科學(xué)管理方法切實應(yīng)用于日常標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作中，促進(jìn)急診搶救室護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作的持續(xù)改進(jìn)[6]。