持續質量改進在急診搶救室護理人員標準預防管理中的應用

陳月莉

江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225000

我院是一所三級甲等醫院，急診搶救室患者多為急危重癥，病種復雜多樣、且流動性大，搶救過程中任務重而時間緊，但因為人員配備不足、工作強度大、急救儀器、物品使用頻繁、侵入性操作多，搶救針具不能及時處理、患者不配合（意識不清、情緒躁動、精神疾病、小兒等）、救治潛在傳染病患者等各類原因，護理人員易忽視標準預防，存在較大安全隱患，導致在護理操作中存在諸多如針刺傷等職業暴露風險，做好標準預防對預防醫院感染、促進醫院感染管理質量持續改進無論是對醫務人員還是急危重癥患者都有著非常重要的意義。在國家衛健委2018年發布的《醫療機構門急診醫院感染管理規范》中也再次強調急診醫護人員應掌握并遵循醫院感染管理的相關制度及流程，特別是落實標準預防的具體措施[1-2]，使急診感染管理工作有法可依、有章可循，逐步達到科學化、規范化、制度化。

標準預防就是所有病人均被視為具有潛在感染性病人，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或接觸非完整的皮膚與黏膜。接觸上述物質者必須采取防護措施。既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播。強調雙向防護，既要預防疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人，或病人之間相互傳播[3]。標準預防措施包括手衛生、戴手套、正確使用口罩、護目鏡或防護面罩、適時使用隔離衣與防護服、防水圍裙、安全注射、污染的醫療儀器設備或物品正確處理、醫療廢物正確處置等。

我院急診搶救室遵循各類感染管理規范標準，運用PDCA的方法采取一系列醫院感染管理舉措，提升了急診護理人員標準預防措施的落實率，保證了患者安全和醫護人員安全，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2018年7-12月急診搶救室護理人員針刺傷發生3例（其中2例為實習護生）、2019年1-6月發生1例（實習護生），皮膚或粘膜職業暴露發生次數（2018年7-12月2例、2019年1-6月0例），2018年7-12月、2019年1-6月分別調查了120例患者標準預防措施落實率。

1.2 方法 2019年1-6月科室將提升急診搶救室護理人員標準預防措施落實率列為PDCA項目進行改進。具體措施如下：

1.2.1 感控組織、制度的建立和完善

1.2.1.1 進一步完善了急診感染控制小組，由科主任、護士長及本科室兼職感控護士組成。具體職責包括感控計劃的制定、制度流程的完善、培訓和落實情況的質控督查，按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，必須符合標準要求，醫院感染控制知識的培訓等。

1.2.1.2 對照最新的規范指南全面梳理急診搶救室感染控制、標準預防相關制度、流程和應急預案，認真進行修訂和完善。包括：急診室醫院感染管理小組及其職責；急診室及清創手術室醫院感染管理制度；急診醫療保健相關感染病例報告制度；急診醫務人員培訓制度、手衛生制度；急診清潔和消毒制度；急診預檢分診制度；急診消毒隔離制度；急診職業防護制度；醫療廢物管理制度；職業暴露報告處置制度及應急預案；急診隔離搶救室、單間搶救室感染控制管理制度等[4]。

1.2.2 標準預防相關知識的培訓和安全警示教育 針對不同層次的護理人員落實院感防控、標準預防相關培訓，尤其對實習護生和新進護理人員在入科時均高度重視標準預防的培訓。培訓內容包括急診血源性職業暴露的危害識別與風險評估、控制、操作規范、職業暴露后的應急處理等。培訓形式包括醫院層面和科室層面的專題講座、知識問答、情景演練、微信群相關知識推送、宣傳海報等。培訓頻次全體急診護士參加院級培訓，每年至少2次；科級培訓，每季度1次。新入職急診員工崗前培訓不少于3學時。在考核方式方面，各級人員均按照培訓分層要求完成每年計劃學時的培訓，護士長和感控護士負責本科室人員考核，醫院感染管理科對培訓出席率和理論知識掌握情況抽樣考核，每年至少一次全員考核，培訓考核情況納入醫院科室目標責任書、年度考核管理[5]。

定期結合院感相關不良事件進行院感安全警示教育，對科室發生的針刺傷等職業暴露事件進行認真的分析整改，對實際工作中遇到的搶救案例進行護理查房和實景考核提問指導，提高大家院感控制的風險意識，從思想上高度重視標準預防措施的落實。

1.2.3 標準預防物品和設施的完善配備 配備合格、充足的感染預防與控制工作相關的設施和物品。科室增添和完善了各類標準預防職業防護物品，在分診臺、治療室、隔離搶救室、單間搶救室的搶救單元床旁均配備了職業防護物品箱，以最大程度的方便護理人員隨時根據情況取用。每個防護物品箱均備有防護面罩、眼罩、隔離衣、外科口罩、N95口罩、一次性塑料薄膜手套、橡膠手套、無菌手套等數量充足的防護用品，按照搶救物品落實定數量品種、定點放置、定人管理、定期檢查消毒滅菌、及時補充的“四定一及時”管理。對手衛生設施均進行了升級，如一用一換的擦手毛巾換成了擦手紙、速干手消毒液也更新為更高效優質的產品，放于護理人員可能要使用到的治療車、床單元等地點，以便及時方便的取用，每天明確有相應班次負責檢查和補充，保證時刻處于備用狀態，提高大家手衛生的依從性。在銳器盒等垃圾分類放置的垃圾桶方面，也積極尋求最方便護理人員操作的規格型號的垃圾桶和放置地點，以便護理人員及時將針頭、刀片、玻璃安瓿等放入銳器盒，其他感染性廢物能及時放入相應黃色垃圾桶，減少職業暴露的可能性。此外還增加了自動清洗吸引器瓶等的清洗機設備。

1.2.4 質控督查的落實和持續改進 嚴格按照感控計劃落實日常質控督查工作，對存在問題及時提醒、落實整改，必要時與月度、年度考核掛鉤，每月對標準預防措施落實情況進行分析、討論、反饋，力求持續改進。將日常質控與突擊梳理改進相結合，集中某一時間段全面梳理排查醫院感染控制中與標準預防相關的問題，對重點問題、重點時段、重點人群、重點環節等進行重點改進。

1.3 觀察指標

1.4 數據處理

2 結果

針刺傷發生次數（2018年7-12月3例、2019年1-6月1例）、皮膚或粘膜職業暴露發生（2018年7-12月2例、2019年1-6月0例），標準預防措施落實率明顯提升（2018年7-12月86%、2019年1-6月95%），所采取的一系列改進措施。主要存在問題實習護生的預防措施落實率較低、

3 討論

將PDCA應用于急診搶救室護理人員標準預防措施落實的管理取得了明顯成效，但因急診搶救室護理工作的特殊性、突發性、應急性等特點，標準預防措施的落實存在諸多影響因素，仍存在這樣那樣的問題，如實習護生、進修、新進護理人員標準預防工作難以落實到位，緊急搶救情況下對標準預防工作仍存在忽視的現象，標準防護物品的費用支出較高一定程度上影響措施的落實等，如何提高大家的標準預防意識，養成良好的工作習慣，如何爭取政策的支持增加標準預防資金的投入，需要繼續將PDCA的科學管理方法切實應用于日常標準預防工作中，促進急診搶救室護理人員標準預防工作的持續改進[6]。