宮頸病變篩查檢測手段的聯合應用效果分析

管作香

蘇州平江醫院，江蘇 蘇州 215000

近年來婦女病普查的廣泛宣傳，宮頸癌早期篩查技術的廣泛應用及婦女保健意識的提高，宮頸癌前病變-宮頸上皮內瘤變得以早期檢出，宮頸癌從不典型增生進展為原位癌要10年以上。宮頸上皮內瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變。對宮頸上皮內瘤變婦女進行合理的篩查、早期干預及治療是阻斷宮頸癌發展、提高婦女生存質量的一項重要舉措。堅持定期篩查、早期發現并合理干預宮頸上皮內瘤變可以阻斷宮頸癌的發生和發展。我院多年來在婦女病普查中發現近年來宮頸上皮內瘤變患者有明顯增多趨勢，因此，有效合理的篩查、干預應引起重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析蘇州平江醫院婦科自2016年1月-2018年12月情況在我院行TCT篩查陽性的288例患者的臨床資料。其中年齡35-54歲，平均為（44.7±1.6）歲；ASC-US（意義不明確的非典型鱗狀細胞）147例，ASC-H（傾向于高級別鱗狀上皮內病變）4例，LSIL（低度鱗狀上皮內病變）35例，HSIL（高度鱗狀上皮內病變）13例。

1.2 方法 所有患者行高危型HPV-DNA檢測（采用第二代雜交捕獲法HC-2進行高危型HPV檢測，并對HPV病毒載量測定）+宮頸活檢。

1.3 觀察指標 觀察所有患者的HPV陽性率、CINI和CINⅡ-Ⅲ及浸潤癌的檢出率情況。

2 結果

所有患者中，HPV陽性132人，HPV陽性率66.3%（132/199）。CINI檢出17例，檢出率12.9%（17/132）；CINⅡ-Ⅲ28例，檢出率21.2%（28/132）；浸潤癌3例，檢出率2%（3/132）。

3 討論

宮頸上皮內瘤變的臨床表現多無特異性，一般無明顯癥狀和體征，正常宮頸也占相當比例，特別是中老年婦女宮頸多光滑，故單憑肉眼觀察難以發現病變。基本靠輔助檢查得出。臨床上CIN標準化診斷遵循“三階梯”-HPV檢測篩查和/或細胞學篩查-陰道鏡檢查-組織學檢查。

3.1 細胞學檢查 “三階梯”診斷的第一步陰道脫落細胞學的發展，大大提高了該疾病的診斷度。經過多年的臨床診療實踐已經證明了該方法的可靠性、有效性，其操作簡單、可重復性、經濟易行的優點，現在已經被認為是婦科普查及常規檢查的重要項目，尤其是作為大規模宮頸癌普查中初篩過程中首選手段[1]。細胞學篩查在疾病發病的初期就能發現宮頸癌，尤其是在篩查出宮頸上皮內瘤變有發展為宮頸癌趨勢時，就能給予必要的合理性干預措施，阻礙其繼續發展。傳統的宮頸刮片不易取到宮頸管內病變，檢出率為70%，漏診率高達30%，容易漏診[2]。液基細胞學在取材方法和標本制作過程兩個方面有效改進，能夠將取材器上的各類細胞都能基本保留，大大提高了薄層涂片的質量，因而增加了閱片的可鑒別性和準確性，從而提高了鱗狀上皮內低度病變和鱗狀上皮內高度病變的檢出率，提高了宮頸高度病變的靈敏度和特異度。對于那些無明確意義的不典型鱗狀細胞方面，其確定的診斷率并無優勢。液基細胞學檢測的另一個優點在于一次取樣可多次重復制片并可供高危型HPV檢測和自動閱片。

3.2 人乳頭瘤狀病毒DNA檢測 人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染是被公認為宮頸癌的確切原因之一，其發現為尋找宮頸癌篩查方法提供了新的方向。目前已知：HPV6.11.42.43.44屬低危型，一般不誘發癌變。而HPV16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.或58屬高危型，高危型HPV產生病毒癌蛋白：其中E6和E7蛋白作用于宿主細胞導致癌變。隨著HPV高危型病毒的長期感染并連續侵犯，為發展為CINⅡ-CINⅢ病變、宮頸癌的提供主要致病條件，并逐漸加重，感染率明顯上升[3]。HPV感染作為宮頸疾病的主要原因，是被公認為宮頸癌的發生發展過程中的重要源頭和關鍵。在日常常規的細胞學檢測基礎上聯合應用高危HPV-DNA檢測項目，被醫務工作者推選為最佳聯合檢測手段，已經得到美國宮頸癌篩查指南的推薦，并建議對高于30歲年齡的女性應該進行上述聯合高檢測，以便于癌前病變階段及早發現，延長篩查間隔時間，降低總體醫療支出。對于小于30歲的正處于性活躍期的婦女，由于其感染率較高的原因并不宜應用HPV篩查，因為此年齡段的CIN的檢出率較低。2015年，美國陰道鏡和宮頸病理學會針對FDA批準Cobas HPV用于初篩，推出臨時臨床指引。2016年，美國婦產科醫師學會推薦25歲以上HPV單獨篩查可以作為現有以細胞學為基礎的篩查方案的另一種備選選項（B類證據），HPV16/18陽性直接陰道鏡檢查，其他12種高危HPV陽性采用細胞學分流。目前，部分試點地區宮頸癌篩查選用高危型HPV-DNA初篩。聯合篩查是最安全的方法。

4 體會

宮頸癌及癌前病變的發生在近年來有上升趨勢，尤其是對于40-54歲這一年齡段人群，我們應加強其普查工作。年齡≤30歲，有性生活史的婦女，也有癌前病變風險，應加強健康宣傳力度，使這部分人群意識到應該參加篩查。我們要利用廣播、集中授課、黑板報、等各種形式進行預防宮頸癌知識的宣教。在建立常規篩查制度的同時，應同時有相應的合理干預措施，篩查才有意義。

宮頸薄層液基細胞學（TCT）的技術的發展和應用，對于宮頸癌和癌前病變的及早發現提供了新的途徑，隨著宮頸病變級別的升高，符合率越高。LSIL和HSIL的檢出率對宮頸癌的二級預防起到積極作用。然而TBS分類系統提出的意義不明確的不典型鱗狀細胞也隨著TCT的開展而相應增多，異常細胞學報告以ASCUS最為常見，它可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性表現，表明有癌前病變甚至宮頸癌的發展的可能，至于其風險評估方面尚須進一步處理有待研究。高危型HPV可用于ASCUS分流。高危型HPV-DNA檢測、陰道鏡活檢降低了漏診。隨著病變級別的上升，HR-HPV-DNA檢出率上升，并且幾乎所有的高級別病變都有HR-HPV-DNA感染，所以HR-HPV-DNA檢測作為細胞學篩查的有效輔助手段已被廣泛應用[4]。但單次高危型HPV-DNA檢測無法區別一過性感染和持續感染，不能區分宮頸病變逆轉抑或進展的HPV感染，研究顯示高危型人乳頭瘤病毒是造成宮頸癌的重要因素，而其中致癌基因E6、E7在患者染色體中表達出兩個蛋白是致癌的重要因素，若早期對患者檢測HPVE6/E7mRNA，可預防宮頸癌，降低宮頸癌的發生率。新一代宮頸癌篩查技術-E6/E7 mRNA HPV減少了一過性的假陽性，減少不必要的陰道鏡轉診[5]。TCT適合在大面積篩查中應用，對細胞異常患者行高危型HPV-DNA、陰道鏡活檢降低漏診率。但TCT仍存在漏診，分析原因有：①取材部位應該選擇宮頸鱗柱交接處部位，其他部位的均影響其準確性；②必須有足夠的細胞數量，否則容易發生漏診；③病理操作人員制作水平以及醫生讀片及診斷水平也是影響其準確性的重要因素。因此，對于已經出現臨床癥狀、存在宮頸病變高危因素的患者，即使通過TCT檢測顯示正常，也應該進行聯合檢測。

綜上所述，對適齡婦女有效、準確地篩查極為重要，聯合多種方法可提高準確率，對篩查出的CIN婦女合理干預，篩查才有意義。