母嬰結核病4例臨床分析

王艷春，崔鵬浩，黃藝，楊小濤

昆明市兒童醫院感染二科，云南 昆明 650034

結核病目前仍是嚴重危害人類健康的主要傳染病之一，在結核病的高負擔國家，妊娠和產后婦女活動性肺結核的患病率高于60人/10萬[1]，由于結核病起病隱匿和孕期X線檢查的限制，導致孕產婦患肺結核不能及時診斷，從而將結核病傳染給新生兒、嬰兒，引起母嬰結核病。嬰兒因為免疫功能低，感染結核桿菌后，臨床表現與成人和大年齡兒童明顯不同，易于漏診和誤診，為探討母嬰結核病的臨床特點和診治，故現將昆明市兒童醫院2016年3月-2017年10月確診的4例母嬰結核病患兒的臨床表現、實驗室檢查、診治經過報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月-2017年10月在昆明市兒童醫院感染二科住院母親孕期或哺乳期為活動性結核病，患兒年齡在1歲以內，明確診斷結核病的4例患兒的臨床資料。

1.2 診斷標準 活動性TB診斷標準：依據患兒TB接觸史、TB感染的中毒癥狀、病原學、免疫學、病理學、影像學及抗結核治療（ATT）有效等診斷活動性TB，并符合WHO制定的“國家結核病規劃指南-兒童結核病管理（第2版）”診斷標準[2]。

2 臨床表現

2.1 一般特征 對于第1例患兒，胎齡為35 w，出生體重為2,520 g；入院年齡為3月9天；性別，女：主訴：發熱3天；母親結核情況為粟粒型肺結核，院外病程為3 d，院外診斷為膿毒血癥；院外治療選擇頭孢曲松完成；對于第2例患兒，胎齡為32 w，出生體重為2100 g；入院年齡為4月23天；性別，男：主訴：納差伴體重不增1月；母親結核情況為結核性胸膜炎，院外病程為1月，院外診斷為淋巴瘤；院外未予治療；對于第3例患兒，胎齡為32 w，出生體重為1900 g；入院年齡為3月18天；性別，女：主訴：面色青紫、氣促2月；母親結核情況為肺結核，院外病程為35天，院外診斷為重癥肺炎；院外給予美羅培南、萬古霉素、氟康唑，機械通氣治療；對于第4例患兒，胎齡為30 w，出生體重為1600 g；入院年齡為5月；性別，男：主訴：嘔吐伴體重增長緩慢3月；母親結核情況為粟粒型肺結核，結核性腦膜炎，院外病程為3月，院外診斷為肺部病變待查；院外給予：新生兒期因重癥肺炎住院治療68天，機械通氣治療40天。

2.2 入院后實驗室資料 第1例患兒外周血白細胞為25.49×109/L；CRP為180.35 mg/L；痰涂片（+），痰查TB（DNA）（+），γ干擾素釋放試驗為（-）；腦脊液檢查為（-）；PPD試驗為（-）；第2例患兒外周血白細胞為9.98×109/L；CRP為8.25 mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（+），γ干擾素釋放試驗為（+）；腦脊液檢查為腦脊液白細胞35×106/L，余正常；PPD試驗為（-）；第3例患兒外周血白細胞為8.72×109/L；CRP為0.95 mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（-），γ干擾素釋放試驗為（-）；腦脊液檢查為（-）；PPD試驗為（-）；第4例患兒外周血白細胞為12.02×109/L；CRP為26.94mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（+），γ干擾素釋放試驗為（-）；腦脊液檢查為（-）；PPD試驗為（-）。

2.3 影像學檢查資料 第1例患兒經胸部CT檢查顯示雙肺彌漫分布粟粒樣結節影，兩側胸膜增厚，兩側胸腔少量積液；經腹部B超檢查顯示肝脾大，腹腔內、腹膜后淋巴結腫大，經頭顱CT檢查顯示（-），經腹部CT檢查顯示肝脾體積增大，腹盆腔少量積液，腹腔內及腹膜后多發腫大淋巴結；第2例患兒經胸部CT檢查顯示雙肺多發結節狀密度增高影；經腹部B超檢查顯示肝脾大，經頭顱CT檢查顯示（-），經腹部CT檢查顯示肝門區、右側腎上腺區、脊柱前軟組織密度灶，病灶包繞腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜動靜脈、雙腎動脈，考慮多發淋巴結腫大；肝臟、脾臟增大；第3例患兒經胸部CT檢查顯示兩肺炎變部分實變伴周圍多發結節影，兩側局部胸膜增厚、粘連；經腹部B超檢查顯示（-），經頭顱CT檢查顯示（-）；第4例患兒經胸部CT檢查顯示兩肺彌漫分布粟粒樣結節影，部分融合成片；經腹部B超檢查顯示肝臟輕度腫大、脾臟輕度腫大，經頭顱CT檢查顯示（-）。

3 診斷、治療及轉歸

2例診斷為粟粒型肺結核，1例診斷為粟粒型肺結核、結核性腦膜炎，1例診斷為肺結核。3例患兒予異煙肼、利福平、乙胺丁醇口服1年-1年半，1例患兒予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺口服1年。門診定期復診，動態監測患兒血常規、肝腎功、肺部CT、腹部B超，4例患兒均達到臨床治愈。

4 討論

世界衛生組織估計，全球每10個結核病病例中有1個是兒童（15歲以下）結核病，每天有超過200名的兒童死于結核病[3]，僅僅在2010年，結核病造成140萬人死亡，其中包括50萬婦女和至少64000名兒童。盡管如此，婦幼結核病仍然沒有得到應有的重視。女性妊娠、分娩和哺乳等特殊生理情況變化導致孕婦肺結核發病率是普通人群的5倍，但是由于妊娠合并肺結核的臨床表現常不典型，嗜睡、乏力、倦怠等一些正常生理反應與結核病的早期癥狀較為相似，掩蓋了結核病的癥狀體征，加之孕期不宜行X線檢查的特殊性，導致孕期結核病易漏診。

綜上所述，降低母嬰結核病的患病率重在孕產婦的結核病防控，在準備妊娠時注意篩查結核病，各個孕期重點關注結核病的征象，及時采取安全有效的措施防止母嬰傳播。對于有活動性結核病的孕產婦的嬰兒要第一時間完成結核病的篩查，必要時預防性化療。對于嬰兒結核病強調結核密切接觸史的詢問同時完善胸部影像學、病原學檢查，及時診治嬰兒結核病，改善預后。