糞菌移植治療常規治療無效腸易激綜合征的療效觀察

葉小研 吳禮浩 蔡潔毅 羅丹萍 吳麗權 何興祥

廣東藥科大學附屬第一醫院消化內科(510080)

背景：腸易激綜合征(IBS)的傳統治療方法療效有限，目前有少量國外文獻報道糞菌移植(FMT)治療難治性IBS取得良好療效，但對常規治療無效的IBS患者進行FMT治療國內鮮見報道。目的：觀察FMT對常規治療無效IBS患者的療效和安全性。方法：納入廣東藥科大學附屬第一醫院經常規治療至少6個月癥狀無明顯緩解的住院IBS患者19例，其中腹瀉型15例，不確定型4例，通過結腸途徑或中消化道途徑經內鏡腸道植管術(TET)行FMT，于治療1個月和6個月后行臨床療效和安全性評估。結果：19例IBS患者接受每例2～4個療程共186例次FMT治療。FMT治療前、治療1個月后和治療6個月后Bristol糞便性狀分型均值分別為6.00±0.67、4.58±0.61和4.32±0.58，IBS癥狀嚴重程度評分系統(IBS-SSS)評分分別為301.05±58.30、208.42±55.10和171.58±59.37，三個時點間差異均有統計學意義(P<0.05)。治療1個月后與治療6個月后糞便性狀、臨床癥狀改善情況無明顯差異(P>0.05)。住院期間不良反應主要為一過性的腹瀉、腹脹和腹痛；治療6個月后，所有患者均無不良反應和病原體傳播性疾病發生。結論：FMT對常規治療無效的IBS患者有一定臨床療效且不良反應輕微。

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種以反復腹痛伴排便習慣改變為特征的功能性腸病[1]，全球患病率為11.2%[2]。根據羅馬Ⅳ標準，IBS可分為腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不確定型(IBS-U)四個亞型。IBS的發病機制復雜，腸道微生物群在其中的作用越來越受到關注，微生態失調被認為是IBS病理生理學的重要組成部分[3-4]。多項研究發現IBS患者的主要腸道菌群如雙歧桿菌屬、乳桿菌屬減少，與健康人相比存在顯著差異[5-7]。臨床上采用益生菌制劑治療IBS患者取得一定療效。盡管目前關于糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)治療IBS的隨機對照試驗結果不一，但多項研究發現FMT治療后患者腸道菌群生物多樣性增加[8-9]，提示FMT可能通過改變患者的腸道菌群從而改善IBS癥狀。本研究旨在觀察FMT對常規治療無效IBS患者的療效和安全性，以期為此類患者的臨床治療提供新的途徑。

對象與方法

一、研究對象

連續收集2017年10月—2019年5月在廣東藥科大學附屬第一醫院住院且常規治療無效的IBS患者，經納入和排除標準篩選后進入試驗。研究方案經醫院倫理委員會審批通過，批準文號：醫倫審[2017]第(58)號01。

1. 受體納入標準：①符合IBS的羅馬Ⅳ診斷標準[1]：反復發作的腹痛，過去3個月內每周發作至少1 d，伴有以下兩項或兩項以上：a. 與排便有關，b. 發作伴排便頻率改變，c. 發作伴糞便性狀改變；診斷前上述癥狀出現至少6個月，且近3個月癥狀必須符合診斷標準。②患者服用常規藥物如胃腸動力調節藥、益生菌等至少6個月，癥狀無明顯緩解。③簽署FMT知情同意書。

2. 受體排除標準：符合以下任意一項或多項：①有以下基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病，或其他慢性病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、嚴重精神障礙等，以及妊娠；②腹部手術史，如結腸切除吻合術、直腸切除造瘺術等(膽囊切除術和闌尾切除術除外)；③有以下腸道疾病，如免疫性腸病、肛瘺或小腸瘺等；④近3個月內使用過抗菌藥物。

二、治療方案

供體篩選：FMT供體篩選主要采用張發明教授團隊提出的排除標準，通過病史、用藥史以及血液、糞便指標檢測進行篩查，排除傳染性疾病以及可能影響腸道菌群的因素，從而最大限度地排除不合格供體[10-11]。供體均簽署糞菌捐贈知情同意書。菌液制備采用智能糞菌分離系統(GenFMTer)微濾加離心富集法[10]，在1 h內完成菌液制備。FMT預設4個療程，每一療程連續3 d每天移植1次200 mL菌液。前3個療程為每月1個療程，最后1個療程與前一療程間隔3個月。移植途徑包括結腸途徑經內鏡腸道植管術(transendoscopic enteral tubing, TET)和中消化道途徑TET兩種方式[12-13]。

三、臨床療效評估

分別于FMT治療前、治療1個月后和治療6個月后采用Bristol糞便性狀分型評估糞便性狀[1]，采用IBS癥狀嚴重程度評分系統(IBS severity scoring system, IBS-SSS)評估患者臨床癥狀[14]。

1. Bristol糞便性狀分型：無變化為無效；下降1級或以上為緩解；轉為3型或4型為顯效。

2. IBS-SSS評分：75～175分為輕度IBS，175～300分為中度IBS，>300分為重度IBS；評分下降<75分為無效，下降75～100分為緩解，下降≥100分為顯效。

四、安全性評估

住院期間密切觀察并記錄受體是否存在發熱、腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀以及其他不良事件。.出院后定期隨訪，并于開始FMT治療后6個月對常見病原體傳播性疾病如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等進行檢測。

五、統計學分析

結 果

一、一般資料

共19例常規治療無效的IBS患者接受FMT治療，其中男性11例，女性8例，年齡22～73歲，平均48.5歲；病程1～10年，平均6.9年。IBS-D患者15例，Bristol糞便性狀分型為7型或6型；IBS-U患者4例，Bristol分型均為5型。入組患者共完成62個療程186例次FMT，其中8例患者完成全部4個療程，8例患者完成前3個療程(2例患者認為效果不佳、2例患者因癥狀明顯緩解、4例患者因連續3個療程后效果與第1個療程后相似而未繼續治療)，3例患者完成前2個療程(1例患者認為效果不佳、2例患者因癥狀明顯緩解而未繼續治療)。

二、FMT治療的臨床療效

1. Bristol糞便性狀分型：19例IBS患者中，治療前Bristol分型7型、6型、5型分別占21.1%(4例)、57.9%(11例)和21.1%(4例)；治療1個月后7型、6型、5型、4型分別占0%、5.3%(1例)、47.4%(9例)和47.4%(9例)；治療6個月后7型、6型、5型、4型分別占0%、5.3%(1例)、21.1%(4例)和73.7%(14例)。治療前Bristol分型均值為6.00±0.67，治療1個月后降至4.58±0.61，治療6個月后降至4.32±0.58(Kruskal-Wallis秩和檢驗：H=33.008,P<0.01；圖1)，Bristol分型呈現趨向于4型的趨勢，表明FMT治療對患者的糞便性狀有顯著改善作用。

根據Bristol分型改變情況，治療1個月后無效2例，緩解8例，顯效9例；治療6個月后無效1例，緩解4例，顯效14例。兩個時點間差異無統計學意義(χ2=2.681,P=0.262；表1)。

2. IBS-SSS評分：根據IBS-SSS評分，19例IBS患者中治療前輕度0例，中度8例，重度11例。治療前IBS-SSS均分為301.05±58.30，治療1個月后降至208.42±55.10，治療6個月后降至171.58±59.37，評分呈遞減趨勢(F=25.468,P<0.01；圖2)，表明FMT治療對患者的臨床癥狀有顯著改善作用。

根據IBS-SSS評分下降幅度，治療1個月后臨床癥狀改善無效7例，緩解2例，顯效10例；治療6個月后無效5例，緩解2例，顯效12例。兩個時點間差異無統計學意義(χ2=0.502,P=0.778；表2)。

三、FMT治療的安全性

不同顏色線條代表各例患者Bristol分型的變化趨勢(部分患者線條與其他患者重疊)

圖1 FMT治療前后Bristol糞便性狀分型變化趨勢

表1 FMT治療1個月后與治療6個月后糞便性狀改善情況比較n(%)

圖2 FMT治療前后IBS-SSS評分變化趨勢

表2 FMT治療1個月后與治療6個月后臨床癥狀改善情況比較n(%)

1. 短期不良反應：住院觀察期間最常見的不良反應為腹瀉(9/62, 14.5%)、腹脹(2/62，3.2%)和腹痛(2/62, 3.2%)，以上癥狀均為一過性，于1～3 d內消失。

2. 長期不良反應：FMT治療6個月后，所有患者均無不良反應和病原體傳播性疾病發生。

討 論

IBS的傳統治療方法包括飲食調節、胃腸動力調節藥、益生菌、抗菌藥物、心理和行為療法等，但療效均有限[15]，因此，探索更有效的IBS治療途徑具有重要臨床意義。目前有少量國外文獻報道FMT治療難治性IBS取得良好療效，但對常規治療無效的IBS患者進行FMT治療，國內鮮見文獻報道。Pinn等[16]的研究納入15例難治性IBS患者，其中13例完成整個研究，所有患者均完成臨床癥狀相關問卷調查，自FMT開始至數據收集歷時平均11個月，70%的患者臨床癥狀有所改善，其中腹痛、排便習慣、消化不良、腹脹和脹氣改善者分別為72%、69%、67%、50%和42%。Holvoet等[17]的前瞻性研究納入12例伴嚴重腹脹的難治性IBS患者行FMT，新鮮糞便于捐獻后6 h內經結腸鏡輸入右半結腸；IBS-SSS和IBS生活質量量表(IBS-QoL)問卷調查結果顯示FMT第4周和第12周分別有67%和75%的患者臨床癥狀改善，特別是腹脹癥狀明顯緩解。Mazzawi等[18]根據羅馬Ⅲ標準納入9例IBS-D患者行FMT，結果顯示治療3周后IBS癥狀評分和Bristol糞便性狀分型均明顯降低。另一些小樣本病例亦報道了FMT對IBS有一定療效[19-21]。盡管上述報道均提示FMT治療IBS有效，但相關隨機對照試驗卻顯示FMT治療IBS的效果僅在短期內略優于甚至明顯差于安慰劑。Johnsen等[22]開展的隨機雙盲安慰劑對照試驗納入90例18～75歲、符合羅馬Ⅲ診斷標準的中、重度IBS-D或IBS-M患者，試驗組55例、對照組28例患者納入分析；試驗組予供體糞菌菌液經結腸鏡一次性輸入回盲部，對照組則予移植自體菌液。治療3個月后試驗組和對照組有效(IBS-SSS評分降低75分以上)率分別為65%和43%，差異有統計學意義(P=0.049)；但治療1年后兩組間療效已無明顯差異(56%對36%,P=0.075)。Halkjr等[8]招募52例中、重度IBS患者行隨機雙盲安慰劑對照試驗，給藥途徑為口服FMT膠囊或安慰劑膠囊，連續12 d。治療后3個月隨訪顯示對照組IBS-SSS和IBS-QoL評分改善均優于試驗組。Xu等的meta分析納入4項隨機對照試驗[8,22-24]，結果提示FMT與安慰劑治療IBS 12周后總體癥狀改善無明顯差異(RR=0.93, 95% CI: 0.48～1.79)[25]。綜合上述文獻報道，目前關于FMT治療IBS的療效尚無明確一致的結論。

本組19例常規治療無效的IBS患者接受FMT治療，以Bristol糞便性狀分型為臨床療效評估指標，FMT治療1個月后糞便性狀改善無效、緩解、顯效分別為2、8、9例，治療6個月后分別為1、4、14例；以IBS-SSS評分為臨床療效評估指標，FMT治療1個月后臨床癥狀改善無效、緩解、顯效分別為7、2、10例，治療6個月后分別為5、2、12例。統計學分析顯示FMT對常規治療無效IBS患者的糞便性狀和臨床癥狀有顯著改善作用，與既往相關隨機對照試驗和meta分析結果不符。研究結果的差異可能與多種因素有關，糞菌制備方法、糞菌狀態、FMT途徑、頻次和療程、移植的糞菌量等因素均可能對研究結果產生影響。本研究采用張發明教授團隊報道的方法制備糞菌，較之常用的粗濾法和粗濾加離心富集法，采用微濾加離心富集法制備糞菌具有明顯優勢，該方法使用智能糞菌分離系統，能去除糞便中的微小雜質和可溶性物質，在1 h內完成所有移植前準備，減少糞菌暴露時間，而歐美國家則普遍采用手工“6 h方案”[10-11]。FMT的輸入途徑有口服膠囊、鼻腸管、結腸鏡、灌腸、TET等，本研究采用下消化道和中消化道途徑TET，可實現全結腸給藥，并可連續多次進行FMT。

關于IBS的治療，目前尚未明確單次FMT是否足夠或是否應重復進行FMT以獲得最佳療效，不少研究采用單次FMT，本研究則采用每一療程連續3 d行FMT，共4個療程的治療方案，但部分患者僅完成2～3個療程。此外，本研究中FMT治療1個月后與治療6個月后的療效差異無統計學意義，提示FMT療效持續且穩定。

除治療效果外，FMT的安全性同樣值得關注。本研究中不良反應主要發生于FMT治療期間，包括腹瀉、腹脹、腹痛等，但均為一過性，未發現任何長期不良反應。Johnsen等[22]的隨機對照試驗中，患者的惡心、眩暈、腹痛不良反應均為一過性或自限性，隨訪1年未觀察到嚴重不良反應發生。Pinn等[16]對接受FMT治療的IBS患者進行為期平均11個月的隨訪，亦未發現FMT相關的長期不良反應。

綜上所述，本研究結果顯示FMT對常規治療無效的IBS患者有一定臨床療效且不良反應輕微，為此類患者的治療提供了一種新的選擇。但本研究亦存在明顯的局限性，由于目前FMT治療IBS的效果不確切，大部分患者傾向于接受一般藥物治療而不愿嘗試FMT，導致研究樣本量較小且僅納入IBS-D和IBS-U兩種亞型。此外，本研究未設安慰劑對照組，隨訪時間亦較短。后續擬擴大樣本量，涵蓋所有IBS亞型，并采取隨機安慰劑對照的試驗設計，延長隨訪時間，以便更好地觀察FMT對常規治療無效IBS患者的療效和安全性。