結腸鏡檢查質量的影響因素及其控制*

吳 瑞 王 驥 季文雅 楊 成 占 強

南京醫科大學附屬無錫市人民醫院消化內科(214000)

結直腸癌是一類發病率和死亡率均很高的癌癥，2018年全球結腸癌新增病例約100萬例，位居所有腫瘤疾病的第四位[1]。在我國，每年結直腸癌的新發病例數約25萬，死亡病例約14萬。發生遠處轉移的晚期結腸癌患者五年生存率僅12%，而早期診斷者的五年生存率可達90%以上[2]。結腸鏡檢查作為消化道檢查的有效途徑，可直接觀察消化道黏膜，并獲取組織進行病理活檢，從而有效提高消化道疾病的檢出率。因此，保證高質量的結腸鏡檢查是降低結直腸癌發病率和死亡率的有效措施。目前發現多種因素會影響結腸鏡檢查質量，本文就結腸鏡檢查質量的影響因素及其控制作一綜述。

一、腸道準備質量及其控制

1. 腸道準備質量：高質量的腸道準備對提高內鏡檢查質量起有重要作用[3]。腸道準備不充分會影響盲腸插管率和內鏡醫師對腺瘤的觀察，并有可能導致檢查時間延長，增加二次檢查的可能性。Chokshi等[4]報道，在373例腸道準備不充分的樣本中，首次結腸鏡檢查的腺瘤檢出率僅為25.7%，經多次檢查后，腺瘤檢出率上升至33.8%；且25%的高?；颊咴谑状螜z查中未被檢出異常。說明腸道準備不充分可在很大程度上影響內鏡檢查質量，增加漏診率。

一項針對8 910例結腸鏡檢查的研究[5]發現，腸道準備質量低是結腸鏡檢查質量低下的最常見原因，占總失敗例數的25%。另一項研究[6]亦發現，約25%的腸道準備被認為是不充分的。因此，重視并提高腸道準備質量可較大程度地提高結腸鏡檢查質量。

2. 對腸道準備的控制：國內外多項研究發現，對患者采取多種方式的干預措施可有效提高腸道準備質量，從而提高內鏡檢查質量。這些干預措施包括對患者進行各種形式的教育、合理腸道清潔劑種類與劑量的選擇、增強護理質量、提高患者依從性等。

Back等[7]將283例患者分為視頻教育組和對照組，對視頻教育組患者在結腸鏡檢查前應用智能手機進行視頻教育。結果顯示視頻教育組瀉藥使用的依從性評分更高(4.18對3.58，P<0.001)，結腸鏡檢查前3 d的飲食行為依從性評分亦更高(5.63對5.06，P<0.001)，波士頓腸道準備量表評分明顯高于對照組(7.53對6.29，P<0.001)。說明結腸鏡檢查前教育患者是提高依從性進而提高腸道準備的有效方法。

除教育途徑外，腸道清潔劑種類與劑量的選擇以及患者的護理情況亦是影響腸道準備質量的重要因素。Gimeno-García等[8]報道，選用4 L聚乙二醇(PEG)者的波士頓腸道準備量表評分≥2分的比例明顯高于服用2 L PEG+2L維生素C者(81.1%對67.4%，OR=2.07，95% CI: 1.163～3.689)。說明采取4 L PEG方案有利于提高腸道準備質量。Argyropoulos等[9]通過增強對住院患者胃腸道護理以及健康教育的方式，使住院患者腸道準備合格的比例由69.9%增至78.9%。上述研究結果均說明可通過外界干預的方式提高患者腸道準備質量，進而提高內鏡檢查質量。

二、退鏡時間及其控制

結腸鏡退鏡時間的標準經歷了相當長時間的爭論。美國胃腸內鏡學會(ASGE)和美國胃腸病學會(ACG)建議，平均退鏡時間應>6 min[10]。有研究認為退鏡時間應延長至9 min，其中右側結腸退鏡時間≥2 min，左側結腸≥3 min，近側結腸≥4 min為宜[11-12]。Kumar等[13]的研究發現，在保證內鏡醫師技術水平均較高、腸道準備充分等其他影響因素一致時，退鏡時間3 min組的首次腺瘤漏診率明顯高于退鏡時間6 min組(48.0%對22.9%，P=0.000 1)。當兩組第二次結腸鏡檢查的退鏡時間均為6 min時，腺瘤檢出率基本一致(39.2%對40.6%，P=0.84)。說明退鏡時間過短顯著影響內鏡檢查質量。該研究還指出，雖然醫師技術和經驗可在很大程度上影響結腸鏡檢查質量，但仍需要保證足夠的結腸鏡退鏡時間，否則容易造成漏診。

但亦有研究認為，退鏡時間>10 min時，內鏡檢查質量不一定能明顯提高，甚至有下降的可能。Kashiwagi等[12]對1 036例患者行結腸鏡檢查的研究發現，當退鏡時間由3 min增至9 min時，息肉檢出率隨著退鏡時間的延長而增加，兩者呈明顯相關性(r=0.989，P=0.000)。但當退鏡時間增至10 min時，息肉檢出率降至28.6%。Lee等[14]的研究亦發現，退鏡時間≥11 min組的大腺瘤檢出率(28.4%)低于7～8.9 min組(29.5%)和9～10.9 min組(28.8%)。隨著退鏡時間增加，高危腺瘤的檢出率也無明顯變化。

在國內，一般認為退鏡時間應>6 min。2014年中華醫學會消化內鏡學分會與中國抗癌協會腫瘤內鏡學專業委員會建議，退鏡時間不應少于6 min[2]。有研究指出，總體腺瘤檢出率達到相同水平(20%)時，臨床經驗越豐富者所需退鏡時間越短[15]。說明退鏡時間除需要統一的標準外，也需要根據醫師的臨床經驗制定個體化的標準，以減少不必要的成本投入。

三、內鏡技術

內鏡技術是診斷和治療胃腸道疾病極為重要的手段之一。隨著內鏡的改良與革新，包括染色內鏡、電子染色內鏡、自體熒光內鏡、共聚焦激光顯微內鏡(CLE)、超聲內鏡在內的一系列內鏡技術得到發展和普及，提高了內鏡圖像質量和分辨率，簡化了診斷流程，從而提高診斷準確率。

1. 染色內鏡：染色內鏡通過對胃腸道噴灑靛胭脂、亞甲藍等染料，可區分正常組織與異常組織。染色內鏡對潰瘍和早期癌變的診斷作用較好，是內鏡檢查的常用技術。2018年歐洲消化內鏡學會認為，染色內鏡診斷胃腸道癌前病變和早期癌變的價值明顯優于高分辨率白光內鏡，其敏感性為0.90(95% CI: 0.87～0.92)，特異性為0.82(95% CI: 0.79～0.86)[16]。Mason等[17]對33 123例結直腸息肉患者行染色內鏡檢查，發現其敏感性為92.7%(90.1%～94.9%)，特異性為86.6%(82.9%～89.9%)。由此可見，染色內鏡是臨床上檢查胃腸道疾病的一項重要技術。

2. 電子染色內鏡

①內鏡窄帶成像(NBI)：NBI技術通過濾光帶濾過白光中的寬帶光譜，僅留下415 nm和540 nm兩條窄帶光譜。淺層黏膜被415 nm的藍色短波顯像，呈現棕褐色，而較深的黏膜下層以及血管被540 nm的綠色長波顯像，呈現藍綠色，由此增強對比度[18]。Bisschops等[19]的研究發現，染色內鏡的腫瘤檢出率與NBI相比無明顯差異(21.2%對21.5%；OR=1.02，95% CI: 0.44～2.35，P=0.964)，但NBI的操作時間較染色內鏡檢查減少7 min，從而有利于減少手術導致的損傷。Buxbaum等[20]報道，NBI對于胃腸黏膜化生的檢出率為65%，顯著高于高分辨率白光內鏡(29%，P<0.005)。說明NBI在檢測癌前病變中具有重要臨床價值。

②智能電子分光技術(FICE)：FICE是白光成像后對圖像進行處理，通過將單波段白光分為紅、綠、藍三色的分光圖像，再對分光圖像進行重組，形成合適的重建后的特定FICE圖像[18]。這項技術有利于顯示胃腸壁微血管和微腺管。

③I-Scan：I-Scan作為一種內鏡增強技術，分為I-Scan1、I-Scan2、I-Scan3三種不同模式。I-Scan1包括表面增強(SE)和對比增強(CE)兩種模式，可增強黏膜表面紋理和血管的成像。I-Scan2包括SE、CE和色調增強(TE)的c模式三部分，在I-Scan1的基礎上增強了黏膜與血管色彩的對比度，從而進一步增強了內鏡成像效果。I-Scan3則包括SE、CE、TE的g模式。相比于I-Scan2，I-Scan3可更好地對遠端區域進行顯像[18]。Bisschops等[21]報道，I-Scan的腺瘤漏診率明顯低于高分辨率白光內鏡(12%對62%；RR=0.44，95% CI: 0.21～0.87，P=0.007)。說明I-Scan在腺瘤檢查方面具有重要臨床價值。

3. CLE：CLE是一種可發出488 nm波段的激發光，并在接受反射光后將組織成像放大1 000倍的激光顯微內鏡。CLE包括整合式CLE和探頭式CLE兩種不同的系統。整合式CLE的探頭與內鏡尖端相整合，成像掃描速率為1.6幀/s，呈現最高1 024像素×1 024像素的圖像，探測深度為0～250 μm。探頭式CLE的探頭可通過內鏡的工作通道，成像掃描速率為12幀/s，可獲得動態連續的內鏡圖像。但探頭式CLE的探測深度固定，視野范圍也較窄[22]。

CLE有利于發現血管病變和異常隱窩，并可通過觀察異常細胞脫落和熒光素滲漏及時發現微小病變。這對潰瘍性結腸炎(UC)的診斷有重要價值。目前發現通過CLE觀察到隱窩彎曲度和隱窩開口畸變是活動性UC的重要特征，根據這一特征可有效診斷UC[23-24]。

四、盲腸插管率及其控制

1. 盲腸插管率：盲腸插管率是反映內鏡檢查質量的重要指標。對包括盲腸在內的全腸道進行完整檢查是減少漏診率的前提。Baxter等[25]發現，當盲腸插管率低于80%時，結直腸癌的漏診率會明顯升高。提示盲腸插管率與結直腸癌檢出率呈正相關，同時也說明提高盲腸插管率的必要性。

2. 盲腸插管率的控制：控制并提高盲腸插管時采集的圖像質量是提高盲腸插管率的有效方法。Thoufeeq等[26]制定了新的盲腸圖像評分系統(CIDS)，以量化盲腸插管的圖像質量。該評分系統將無圖像定義為0分，不清晰圖像為1分，清晰圖像為2分，有備注的清晰圖像為3分。結果顯示16名參與研究的內鏡醫師中，10名CIDS評分>2分，平均息肉檢出率為27.8%，其余6名CIDS評分<2分，息肉檢出率為15.2%。CIDS>2分與較高的息肉檢出率具有相關性(OR=2.1，95% CI: 1.4～3.2，P=0.001)。歐洲胃腸內鏡學會也強調應注重盲腸插管時的圖像采集質量，以提高內鏡檢查質量[27]。

五、患者舒適度

1. 患者舒適度量表：患者舒適度對于內鏡檢查而言至關重要，是內鏡檢查質量和安全性的重要影響因素。改善患者的舒適度有利于提高依從性，從而提高內鏡檢查質量，減少不良事件的發生率[28]。對于患者舒適度，一直以來缺乏有說服力的衡量標準。Rostom等[29]制定了護士評估的患者舒適度量表(NAPCOMS)并對300例患者接受內鏡檢查時疼痛的程度、頻率和持續時間進行評分，同時對鎮靜效果和耐受性進行評分。結果顯示與患者感受、內鏡醫師通過其他方式的評價結果基本一致(ICC分別為0.61和0.77)。

2. 患者舒適度的控制：提高盲腸插管率以及改善鎮靜情況對提高患者舒適度有重要作用。Ekkelenkamp等[28]的研究發現，23名內鏡醫師對17 027例患者進行內鏡檢查的過程中，感到不適的患者比例(NRCL-45)與盲腸插管率呈負相關(r=-0.61，P<0.005)。提示盲腸插管率較高的醫師的技術更為成熟，可有效降低患者不適。鎮靜劑的使用在提高患者舒適度的同時也增加了危險性。因此，單純使用患者舒適度或盲腸插管率作為內鏡檢查質量及其安全性的指標顯然并不充分。Valori等[30]提出了一種新的指標——內鏡結腸插管的性能指標(PICI)。PICI被定義為在所有操作中完成盲腸插管、咪達唑侖使用量≤2 mg且Gloucester舒適度分級為1～3級(無不適、稍許不適和輕度不適)的比例。對20 085例接受結腸鏡檢查的患者進行分析發現，PICI為54.1%，且PICI與包括患者性別、年齡、腸道準備、醫師從業時間等在內的17個因素相關。說明內鏡檢查質量差異可能由多方面原因導致，通過改變其中某些因素可提高PICI，進一步提高內鏡檢查質量。

六、小結

綜上所述，提高結腸鏡檢查質量是影響消化道疾病檢出率的重要因素?？赏ㄟ^改善腸道準備質量、延長退鏡時間、推動內鏡技術發展、提高盲腸插管率以及增加患者舒適度來提高內鏡檢查質量，以利于消化道疾病的診斷和治療。