品管圈在降低手工操作免疫組化染色重復率的研究

陳楊

[摘要] 目的 通過品管圈活動對手工操作免疫組化進行干預降低染色重復率，提高染色質量。方法 免疫組化染色工作從2019年1月開始實施品管圈活動干預，以2018年7—12月底作為實施前的研究數據，以2019年1—6月底作為實施后的研究數據，對比實施前、實施后的重復率。結果 通過實施品管圈活動之后，與實施前對比，重復率下降，實施前后的數據對比差異有統計學意義（χ2=5.785，P=0.016）。結論 品管圈管理可有效減少手工操作免疫組化染色過程中的重復率，避免試劑浪費，縮短報告時長。

[關鍵詞] 手工操作;免疫組化染色;品管圈;重復率

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0050-03

[Abstract] Objective To intervene manual immunohistochemistry through quality control circle activities to reduce staining repetition rate and improve staining quality. Methods Immunohistochemical staining work began to implement QC circle activity intervention from January 2019， with July-December 2018 as the pre-implementation research data， and January -June 2019 as the post-implementation， study the data and compare the repetition rates before and after implementation. Results After the implementation of QC circle activities， compared with the pre-implementation， the repetition rate decreased， and the data comparison before and after the implementation was significantly different（χ2=5.785， P=0.016）. Conclusion The quality control circle management can effectively reduce the repetition rate in the manual immunohistochemical staining process， avoid waste of reagents， and shorten the reporting time.

[Key words] Manual operation; Immunohistovhemistry; Quality control circle; Repetition rate

隨著臨床逐漸深入醫療改革，對于醫院醫療服務水平、質量管理等工作提出的要求較高，所以，尋求一種科學、有效的質量管理方法是必然的發展趨勢[1]。品管圈（QCC）主要是指處于相同工作關聯區域或者相同的工作人員通過自發自動的方式開展品質質量活動管理工作，不僅能夠促進醫務人員工作興趣明顯激發，還可促使工作人員的創造性思維能力有效發揮，促使醫務人員解決問題、尋找問題的能力明顯提升。臨床病理診斷工作中免疫組化染色技術占據著非常重要的位置。現在病理科中主要分全自動免疫組化機染色和手工操作染色。其中手工免疫組化染色操作步驟繁瑣，影響因素大，容易造成結果的不準確性。將品管圈活動用于手工免疫組化染色工作中，通過品管圈來完成質量控制工作，可減少手工操作免疫組化染色的重復率，提高免疫組化染色效果[2]。根據科室實際情況，該文對手工免疫組化染色2019年1—6月底應用品管圈活動的進行總結分析，現報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

比較2018年7—12月底和2019年1—6月底品管圈成立前后兩個時間段，手工操作免疫組化染色重復情況。其中2018年7—12月底共完成免疫組化6 580項次，2019年1—6月底共完成7 440項次。

1.2 ?方法

1.2.1 建立QCC小組 ?由科主任牽頭，組建品管圈，共4人，醫生2名、技術員2名。圈長一名由技術組長擔任。

1.2.2 計劃制定 ?醫生小組成員主要負責對免疫組化染色結果進行判讀，提出疑問和需要重復的片子。技術小組成員主要負責制定手工免疫組化染色標準操作手冊，并嚴格按照其執行，統計染色重復片子，分析原因，討論改進措施。小組成員每個月需要開展2次討論會議，重點總結該月工作實施情況，分析染色失敗原因，制定切實可行的整改措施，通過PDCA循環為持續改進質量提供保障。

1.2.3 現狀調查 ?統計2018年7—12月底期間，手工操作免疫組化染色項數，重復例數及原因。

1.2.4 重復原因分析 ?（1）技術人員問題：未嚴格按照sop操作。

（2）試劑問題：①沒有根據抗體說明書存放試劑，影響試劑效價;②試劑過期;③人為拿錯試劑;④試劑生產過程中出現的未知錯誤。

（3）實驗室環境問題：實驗室內合理的溫濕度是確保實驗獲得成功的重要因素之一，過高過低的室內溫度對抗體與抗原結合都會產生一定的影響

（4）組織問題：①由于組織離體之后不能及時送檢，或者大標本未切開固定過夜、固定量不規范、固定時間不規范、固定液濃度不規范等因素，造成不能全面滲透固定液引起切片質量不佳或者蠟塊質量不佳等問題。②少量皮膚組織、骨組織等造成組織掉片。

1.2.5 制定措施 ?（1）免疫組化操作人員應熟悉sop文件，加強責任心，細心耐心，培訓合格上崗。

（2）①建立免疫組化試劑入庫制度，登記每批試劑批號，生產日期，有效期。②統計試劑使用情況，及時更新試劑庫存，減少試劑過期情況。③每天登記保存試劑的冰箱溫濕度情況，發現問題及時解決。④和試劑廠商建立長期反饋合作關系。

（3）對于科室脫水包埋、固定等流程給予全面規范，重視外院送檢蠟塊以及玻片的把關工作，確保組織有效性。

（4）陽性，陰性對照的建立，需要陽性，陰性對照添加在每批實驗中。技術員會簡單的染色效果判讀及重視和診斷醫師的溝通交流工作，及時反饋染色效果。

1.3 ?統計方法

通過SPSS 22.0統計學軟件對實施前后的各項數據作分析統計，通過率（%）表示計數數據，進行χ2檢驗，通過均數±標準差表示計量數據，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

該科室免疫組化染色未開展QCC之前，重復率為0.86%;實施QCC之后，重復率為0.11%，實施后的重復率明顯低于實施前（P<0.05），見表1。

3 ?討論

免疫組化染色技術是一門較復雜的綜合性技術，有時間長、步驟多等特征。現在絕大部分的醫院都已經在應用全自動免疫組化染色機開展工作，且能夠發揮工作效率高、規范性、操作標準等基本特征[3]。但是大部分中小型醫院在開展免疫組化染色時沒有較多的標本，加上具有成本高、儀器價格貴等缺陷，仍然不能全面推廣全自動免疫組化染色機的應用，目前是通過手工操作免疫組化染色工作，在實際操作期間常會由于環境溫濕度、切片沖洗、試劑滴加、抗原修復、個人手法差異等多方面的原因造成人為實驗工作產生的結果誤差，對染色結果的穩定性以及準確性產生一定的影響。為了獲得可靠性、準確性高的免疫組化染色結果，在手工操作免疫組化染色工作中必須完善質量控制工作，制定標準操作規范，工作人員培訓考核合格后方能操作[4]。

手工操作免疫組化染色具有以下特征：①抗原修復：手工染色法在脫蠟后，根據抗體的不同選擇檸檬酸高壓修復或者EDTA修復法，檸檬酸高壓修復時間短，但是部分抗體在修復后抗原決定簇暴露不充分，有假陰性的可能，EDTA煮沸法，時間長，但會造成部分抗體背景染色過高;所以必須根據抗體說明書選擇不同的修復方法。②抗體孵育：通過手工染色法實施抗體孵育工作時能夠縮短總實驗時間。③顯色過程：手工染色能夠根據實際情況立即將顯色工作結束，防止因為長時間顯色而引起非特異背景著色的情況。④試劑用量：手術染色法主要是采用人工的方式完成抗體滴加的情況，可以根據組織塊大小合理的添加，防止出現浪費試劑的情況，從而達到降低成本的目的。⑤環保以及生物安全：手工染色法在實際的顯色工作中工作人員可能會與有害物質DAB產生一定的接觸，使用時必須謹慎小心，使用后的DAB也必須按照廢液處理統一回收。⑥使用時間以及制片數量：通過分析具體的情況開展手工染色法，且能靈活的控制每次的切片量，小到幾十張，大到幾百張均能實現，具有極小的局限性。一般在2.5 h內能夠完成60張切片流程，制片的數量越多，會在一定程度上延長時間。⑦制作成本：每張手工染色法獲得的制片費用大概在每張20～30元左右。⑧工作量：手工染色操作免疫組化染色具有相對復雜的步驟，具有較大的工作量。⑨影響原因：由于手工染色法需要開展較多的人工操作步驟，會有多方面的因素產生影響，工作人員不但需要具有良好的責任心，能熟練的操作，還需要了解實驗原理，對抗體定位的特征有一定的了解，不同抗體是細胞膜表達，細胞核表達，還是細胞漿表達都要熟記于心，同時染色完畢后需要通過顯微鏡對染色結果準確與否進行初步判斷。⑩其他因素：利用手工染色法進行染色操作，脫蠟修復時容易發生脫片的情況，所以在對于防脫載玻片方面有著較高的質量要求，對于切片質量也存在較高的要求，部分脫鈣組織，色素沉著組織，需要特殊處理，防止脫片和干擾判讀。

若免疫組化染色質量不佳，影響病理診斷醫生判讀則必須要重新染色，這不僅會導致成本以及工作量的明顯增加，還會導致報告發出的時間明顯延遲，對患者治療的時機產生延誤，嚴重的會導致醫療糾紛問題。所以，提升手工免疫組化染色質量是非常重要的一項內容。最早是國外企業應用品管圈進行管理，最近幾年，開始在醫院管理工作中全面推廣。該科室通過在該次手工操作免疫組化染色工作中應用QCC活動，不但能將手工染色工作中存在的問題給予明確，且采取針對性的措施進行干預，可促進免疫標本染色的重復率明顯降低。在實施QCC活動前，該科室手工染色重復病例數為57例，分別為技術人員問題30例，試劑引起20例，環境原因2例，組織原因5例，重復率為0.86%;實施QCC活動之后，該科室手工染色重復病例數為8例，分別為技術人員問題5例，試劑引起2例，組織原因1例，重復率為0.11%;實施前后的重復率對比差異有統計學意義（P<0.05）。王璇等[5]指出，通過實施品管圈干預之后，免疫組化優片率由原來的83.45%提高到92.90%;脫穎等[6]也指出，通過應用品管圈活動，失敗率從5.54%降低到了2.33%，與該組結果基本一致。由此得知，通過在手工操作免疫組化染色中應用品管圈活動，可確保全員在團隊活動中全面參與，相互結合人性管理以及科學管理。品管圈活動開展之后，應該要求相關人員對操作工作中引起結果錯誤的因素進行分析，并設計針對性的整改對策。另外，采用定期討論的方式，促使問題解決、問題分析的能力也明顯提升。

該科室手工操作免疫組化染色實施QCC活動期間，總結出以下方面的內容：（1）固定：應該明確充分固定以及固定液是否會對免疫組化染色產生直接的影響，一般建議通過10%緩沖中性甲醛固定液給予固定處理，防止以95%濃度的酒精來完成，若標本較大，需要在切開固定時間>24 h之后方可取材，不應選擇少于5倍的固定液[7]。（2）抗原修復：手工操作免疫組化染色工作中抗原修復占據非常重要的位置，通過分析產品的需求完成針對性的修復。常見高壓鍋修復法，通過高壓鍋能夠完成EDTA以及檸檬酸等修復工作，使修復時間、試劑得到有效節省。在利用高壓鍋時避免鍋中修復液體裝載過多，檸檬酸高壓修復，高壓鍋壓緊后保持上汽狀態2 min。EDTA修復，當鍋內修復液開始沸騰后，將組織架放入高壓鍋內，換成小功率繼續加熱鍋內液體繼續煮沸狀態下20 min。在每次用完修復液之后應該給予更換處理。（3）顯色時間：顯色反應時間與溫度、組織、抗體等因素存在一定的關系，需要在及時觀察顯色程度，若出現合理顯色需要馬上停止，防止出現顯色過度以及顯色不足的情況[8]。（4）其他注意要點：①重視阻水筆的選擇工作，其不但能夠避免抗體出現外溢的情況，還能夠防止組織邊緣處于干燥狀態下出現非特異性染色情況;②盡可能選擇免疫組化專用的粘附玻片開展染色工作，在遇到高壓、高溫時不會出現掉片的情況;③為了促使結果正確率得到保障，每批次的切片需要完成空白對照、陰性對照、陽性對照等設置工作，且重視自身對照的設置;④應全面完成沖洗工作，防止出現背景染色的情況，檸檬酸液，EDTA液，PBS液應該每日使用時現配現用，現都是商品化試劑，使用方便;⑤相對于室內溫度孵育60 min來說，4℃冰箱內過夜有著相對充足的反應時間，能夠獲得更好的效果。若發生部分抗體染色程度較深的情況，應該使用再稀釋即用型抗體，確保著色溫度能夠達到合理的狀態內[9]。

綜上所述，手工操作免疫組化染色工作中應用品管圈活動能夠獲得較為理想的效果，不僅能加強團隊合作意識，還可提升整體素質。但開展品管圈活動也是具有持續性、科學性、挑戰性等特征，仍然需要相關人員持續努力。

[參考文獻]

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[3] ?居培，余紅民.兩種常用的免疫組化染色方法對NOS染色效果的比較[J].生物技術世界，2016（4）：7-8.

[4] ?張洪蘭，張昶，陳昊.全自動與手工免疫組化法在檢測5種惡性腫瘤Her-2表達中的應用[J].診斷病理學雜志，2016， 23（10）：796-797.

[5] ?王璇，魏雪，章如松，等.品管圈在提高免疫組化制片優片率中的應用[J].診斷病理學雜志，2019，26（8）：542-543.

[6] ?脫穎，蔡炳，何瓊，等.品管圈活動在自動免疫組織化學儀進行原位雜交中的應用[J].中國組織化學與細胞化學雜志，2018，27（5）：471-475.

[7] ?付萍，方三高，林俐，等.全自動免疫組化與手工染色標記胸腺瘤TdT表達的對比觀察[J].現代腫瘤醫學，2016，24（22）：3547-3550.

[8] ?熱米拉·阿不都克力木，葛春鳴.免疫組化檢查在病理診斷中的應用及其意義[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（5）：909，912.

[9] ?李麗莉，白東亭.免疫組化診斷試劑性能分析研究中質量控制關鍵問題探討[J].中國生物制品學雜志，2017，30（9）：993-998.

（收稿日期：2019-09-25）